24 марта Всемирной Организацией Здравоохранения проводится Всемирный же день борьбы с туберкулезом. Посему спешу освежить эту актуальнейшую для россиян тему. Общие сведения о заболевании вы можете прочесть в моей прошлогодней статье на РИА-Новостях. Сегодня освещу некоторые нюансы, которые у нас обычно замалчивают.

Вопреки нездоровому мнению, создаваемую российскими чиновниками в рамках формирования образа общего врага, иммигранты играют далеко не первую скрипку, и даже не музыкальный треугольник в эпидемиологическом полнозвучии нашей страны. О том свидетельствует эта пирожковая диаграмма:



Пока россиян кошмарят туберкулезными и ВИЧ-инфицированными таджиками, инфекция усиленно взращивается внутри страны.


Самые цветущие рассадники инфекции были созданы силами ФСИН (Федеральной службы исполнения наказаний), т. е. в античеловечных условиях СИЗО и колоний. В наших СИЗО сидят вроде как люди неосужденные, однако условия их содержания часто значительно хуже тюремных. Российские СИЗО, как правило, переполнены. Никогда не забуду свою интерновскую практику в СИЗО г. Хабаровска, что расположен в самом центре города. Трудно представить себе более непригодные для жизни условия. В камерах на 6-8 человек размещалось до 20-30 арестованных, при этом спали они по очереди. По какому-то садистскому замыслу камеры там располагаются в подвальной зоне без доступа солнечного света, там всегда сыро из-за циркулирующих за стенами грунтовых вод и постоянных протечек водопровода. Чем кормили заключенных – страшно вспомнить! В 90-х европейцы прочухали, что Россия с её рассадниками туберкулеза представляет собой бомбу замедленного действия и стали усиленно финансировать программу DOTS, которая предусматривала поставки в пенитенциарные заведения эффективных противотуберкулезных препаратов. Лекарств навезли, а вот контролировать их назначение и прием было особо некому. В итоге случилось страшное: неправильное применение противотуберкулезных средств привело к формированию микобактерий с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Устойчивые бактерии не чувствительны к двум и более препаратам первой линии, и даже если подключить дорогущие средства второй линии, требуется более длительное лечение, причем не всегда эффективное.

Далее все эти устойчивые туберкулезные палочки выходили на волю вместе с телами своих хозяев и успешно пополняли собой микробное биоразнообразие, циркулирующее в общей популяции. В итоге мы имеем следующую картину:


График: Оценка ВОЗ числа больных МЛУ ТБ 27 стран с высоким «бременем» МЛУ ТБ
(M/XDR-TB: 2010 Global Report on Surveillance and Response, WHO)

По понятным причинам больше всего больных туберкулезом в Китае и Индии (просто потому, что там проживает треть всего населения планеты). Там же больше всего и форм туберкулеза, вызванного микобактерией со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Однако обратите внимание, какую долю эти формы составляют об общего числа больных. Если в Китае и в Индии самые злостные палочки выявляются в 15-20% случаев, в России таковыми поражены почти половина больных. Не отстают от нас и Украина с Беларусью. Самая пугающая картина в странах Средней Азии – Узбекистане, Казахстане, Азербайджане и Таджикистане, где трудноизлечимыми формами поражены около 60% больных туберкулезом.

Таким образом, тюремный туберкулез опасен не столько 12-ю процентами в структуре заболеваемости, сколько своими формами с множественной лекарственной устойчивостью. Однако неправильный прием противотуберкулезный средств, ведущий к формированию МЛУ-туберкулеза отмечается не только в тюрьмах. Даже среди клиентов тубдиспансеров нередко отмечается бесконтрольный прием этих лекарств.


Диаграмма: Контроль приема противотуберкулезных препаратов при обеспечении терапией под непосредственным наблюдением в тубдиспансерах, 2007-2008

В последние годы я часто слышу о достигнутых успехах в контроле туберкулеза в российских тюрьмах. На деле же картина остается страшнее некуда. В прошлом году заболеваемость туберкулезом среди заключенных достигла 1300 на 100 000 человек, тогда как среди свободного работающего населения этот показатель составлял 45 на 100 000. Колоссальная разница!


График: Туберкулез в тюрьмах России (на 100 тыс. заключенных и арестованных)

Еще один интересный график демонстрирует, что туберкулез циркулирует в основном среди молодых трудоспособных заключенных:



Что же из себя представляют те жители России, что забирают самый жирный кусок чахоточной пирожковой диаграммы? Сразу оговорюсь, что туберкулезом инфицированы почти все взрослые россияне. Однако быть инфицированным и быть больным туберкулезом — вещи разные. У большинства из нас туберкулезная палочка проживает в легких в латентном (дремлющем) состоянии, и разгуляться ей не дают различные иммунные механизмы нашего организма. У 9 из 10 людей с латентной формой инфекции болезнь никогда не разовьется и тело хозяина умрет вместе с возбудителем от какой-нибудь иной причины. Но у каждого десятого туберкулез таки вырастает в болезнь, причем происходит это чаще всего в первые два года после инфицирования. Почему у одних инфицированных туберкулез развивается, а у других нет? Ответ очевиден — дело в индивидуальном иммунитете. Иммунитет может быть изначально несостоятельным против палочки Коха (генетический фактор), а может быть загублен образом жизни человека, либо вследствие приобретенного заболевания, подрывающего иммунитет.

Подчеркну факторы риска развития туберкулеза:

• дефицит белка в пище


• малоподвижный образ жизни


• длительное пребывание в помещениях со спертым сырым воздухом


• курение


• ВИЧ-инфекция


• общие заболевания: сахарный диабет, хронические заболевания легких, онкологические заболевания, заболевания крови.

Первые четыре фактора риска рулят в местах заключения, о чем рассказал выше, но подвержены им и социально-благополучные группы населения. Даже вполне обеспеченные молодые люди сегодня питаются несбалансированно, предпочитая завалить в утробу какой-нибудь фаст-фуд, который быстро утоляет чувство голода за счет высококалорийных жиров и простых углеводов, но дефицитен по белкам. В итоге человек всегда сыт, тогда как его организм страдает от хронического белкового голодания. Жертвы фаст-фуда почти не поддаются перевоспитанию, ибо их пищевые предпочтения и пищевая зависимость сформированы с детства под действием сетей быстрого питания и рекламы всякой полусъедобной дряни. Чтобы фаст-фудовая зависимость формировалась у населения быстрее, дрянь эта сдабривается специальными усилителями или модификаторами вкуса, обманывающими мозг таким образом, что нормальная здоровая пища становится пресной и невкусной. Тенденция объяснима (где наберешься мяса, рыбы, свежих овощей и фруктов на 7 миллиардов народонаселения!?), однако здесь я всегда напоминаю своим пациентом крылатый совет В.И. Ленина: лучше меньше, да лучше. Ну, или Омара Хайяма – «ты лучше голодай, чем что попало есть». Смысл не в том, чтобы истощать себя диетами, а в ограничении простых углеводов и жиров при употреблении как минимум 70-100 г белка в сутки (на средний вес здорового мужчины).

Спертый воздух — это наше всё. Практически все россияне страдают анемонофобией — боязнью сквозняков, т. е. стрессуются от ощущения притока свежего воздуха в помещение. Родители кутают свои чада похлеще мумий фараонов, заставляют носить тапочки в доме, плотно закупоривают окна зимой и совершают другие преступления перед здоровьем своих детей. Анемонофобы и в наш просвещенный век полагают, что простуда случается от прохладного воздуха и очень удивляются, когда им разъясняешь, что простужаются люди, как правило, в теплых помещениях с застоявшимся воздухом и причиной инфекции является вирус. Точно так же заражаются и туберкулезной палочкой, — отнюдь не на улице! Общее переохлаждение действительно способно подорвать иммунитет, однако для этого надо действительно серьезно переохладиться, чего никакими сквозняками не добиться. А вот страх сквозняков сам по себе ведет к снижению иммунитета. Дело в том, что у питающих такие фобии закрепляется патологическая реакция, когда любое дуновение воздуха или соприкосновение подошвы стоп с прохладным полом воспринимается как опасность, формируется стрессовая реакция, выбрасываются в кровь гормоны стресса, а уж они-то и ведут к снижению числа лимфоцитов в крови и другим подрывающим иммунитет безобразиям. Потому вывод таков: закаляем своих детей и боремся с собственными взрослыми предрассудками:

1) круглогодично оставляем щели в окнах, так чтобы воздух не застаивался;
2) температура в помещении никогда на должны превышать 25С в отопительный сезон;
3) спать идеально при температуре 19-22С (если мерзнете, накройтесь теплым одеялом, но дышите прохладным свежим воздухом);
4) ходим по дому только босиком;
5) одеваемся так, чтобы не потеть под одеждой; важно не переутеплять голову (лучше всего ограничиваться вязанной шапочкой).

Курение было и остается серьезной проблемой россиян. В то время как число мужчин-курильщиков снижается, обороты набирает женское курение. Несмотря на то, что для большинства здравомыслящих мужчин женщина с сигаретой выглядит антисексуально, сами представительницы слабого пола слепо и во всем следуют феминистическим тенденциям припозднившейся у нас сексуальной революции, диктующей ни в чем не отставать от мужчин, в том числе и по показателям рака легких и туберкулеза.

Понятно, что всем перечисленным факторам риска, особенно дефициту белка в рационе, подвержены в первую очередь социально дезадаптированные слои населения, коим нормальная еда просто не по карману.

• От 40% до 70% впервые выявленных больных туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам населения: бездомные, безработные, мигранты, лица, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.


• Заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 тыс. безработных (среди работающих – около 45 на 100 тыс. работающих).


• Дети из групп социального риска болеют туберкулезом в 10-20 раз чаще.

Справедливости ради должен отметить, что в последние несколько лет за туберкулез в России взялись основательно. Почти на 15% снизилась смертность от туберкулеза, идет на поправку дело с обеспечением больных лекарствами, выправляется ситуация в тюрьмах. Однако джин под названием МЛУ-туберкулез уже выпущен на свободу, так что надеятся на победу в борьбе с тебуеркулезом в обозримом будущем не приходится.