?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
НОРМАЛЬНЫ ЛИ ВЫ ? 
13-май-2011 08:01 pm
Понятие нормы в медицине, как ни странно, относительно. Слово «норма» используется в различных смысловых контекстах, поэтому собеседники, не согласовав заранее понятия, рискуют никогда не договориться.

О нормах в медицине я начал рассуждать на сайте РИА-Новости:

Нормальны ли вы

14:59 12/05/2011
Понятие нормы в медицине относительно. Слово "норма" используется в различных смысловых контекстах, поэтому собеседники, не согласовав заранее понятия, рискуют никогда не договориться. Существует "норма" в смысле среднестатистического распределения. Например, нормальным ростом тела мы считаем от 150 до 180 см...
 


Существует «норма» в смысле среднестатистического распределения. Например, нормальным ростом тела мы считаем от 150 до 180 см. Если ниже или выше, будем считать низким или высоким соответственно, если ниже 130 и выше 200 см, будем звать карликовостью или гигантизмом. Пока дело касается вещей нейтральных (типа разброса в пределах нормального роста), никаких волнений понятие нормы не вызывает. В этом случае эпитет «нормальный» значит нейтральное «средний».

Другое дело с «нормой» в смысле желательной величины, стандарта, к которому надо стремиться. Здесь эпитет «нормальный» уже синонимичен «хорошему», а «ненормальный» получает резко негативные коннотации, а в медицине ассоциируется с каким-либо расстройством или болезнью. Критериями такого нормирования будут считаться такие показатели, при которых организм является здоровым, а не среднестатистическим.

Например, если мы замерим средний показатель общего холестерина в какой-то отдельно взятой популяции, скажем, в филиале одной крупной нефтяной компании в Хьюстоне, там он составит 6,9 ммоль/л. Однако такой показатель мы считать нормальным не станем, ибо нормальным в смысле «здоровым» по стандартам ВОЗ является уровень холестерина не выше 5,2 ммоль/л. Так среднее перестает быть нормальным. Здесь все зависит от выборки. Глупо рассчитывать среднюю температуру по инфекционному отделению (она будет плясать вокруг 36,6 С, поскольку в отделении лежат и больные с лихорадкой и с пониженной послелихорадочной температурой). Также глупо выводить норму холестерина или сахара крови, исходя из среднего показателя в популяции, подсевшей на МакДональдс и Старбакс. А потому в тех случаях, когда показатель определяет здоровье человека, нормальным будем считать только те цифры, что это самое здоровье характеризуют.

Но не все так просто. В практической медицине, особенно отечественной, может наблюдаться легкий мухлеж, чтобы подтянуть те или иные показатели до нормы. Так появляются референсные значения, отличные от «норм». Их вы видите в ваших распечатках анализов. В разных лабораториях вы можете получить распечатки с разными референсными значениями того же холестерина. Слева будет написан ваш показатель, а справа – референсные пределы. Например так:


Заметили? - справа, в референсном пределе, для холестерина указана цифра <5,7 ммоль/л. В сибирских клиниках я сталкивался с референсами до 6,5 ммоль/л, причем там эта колонка была озаглавлена даже не «референсные пределы», а «норма». Недалекий врач, который не думает своей головой, получив такую распечатку, сообщит пациенту, что его холестерин в 6 ммоль/л нормален и можно жить спокойно. А бывает и так, что пациент просто забирает распечатку и сам читает, что там нормально, а что нет, безо всяких комментариев от врача.

Референсные значения – это такие показатели, на которые программируют лабораторный анализатор, исходя из средних, а не целевых «здоровых» показателей, калибруя их на какой-то выборочной популяции. В Сибири лаборанты сами калибровали свои приборы, исходя из цифр, рекомендуемых специалистами поликлиники. А последние могут опираться на средние показатели популяции своего региона. Что же это получится, если там станут считать нормальным показатель ГГТ (который повышается при злоупотреблении алкоголем и при метаболическом синдроме) до 40 U/L, как это делается в нормальных центрах? Тогда ведь все больными выйдут! Доходит до того, что в референсные пределы, обозначенные в распечатке как «норма» указывают значения ГГТ до 140 U/L (такое я увидел 4 года назад в поликлинике одного нефтяного городка).

Таким образом, целевые (желательные) показатели могут отличаться от референсных диапазонов, поскольку они служат «красными флажками» для принятия медицинских решений, а не являются статистически средними. Для многих же других показателей каждая лаборатория самостоятельно определяет референсные значения. Различные лаборатории используют разные виды оборудования и применяют различные же методы. А значит, им приходится устанавливать собственные референсные диапазоны. В этом случае врачу и пациенту необходимо пользоваться референсным диапазоном, указанным данной лабораторией, а не значениями, почерпнутыми из литературы.

Дело осложняется и другими нюансами. Например, есть такие люди с синдромом Жильбера, у которых дефектен фермент, отвечающий за коньюгациюгацию билирубина. В итоге, печеночные клетки не способны этот билирубин усваивать и выводить с жёлчью и у таких людей развивается пожизненная желтуха. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу и не так уж редок. При этом у подавляющего большинства людей с синдомом Жильбера ровным счетом ничего не болит, они просто выглядят желтушными или смуглыми. Во всем остальном они совершенно здоровы. Однако их показатель билирубина мы нормальным считать будем только применительно к ним. На общую популяцию их норму мы переносить не будем, поскольку в подавляющем большинстве случаев такой показатель является признаком серьезного заболевания, когда желтуха отнюдь не доброкачественна.

Наконец, лабораторные нормы могут отличаться в зависимости от пола, возраста и других характеристик пациента, так что только знающий врач может правильно истолковать распечатку ваших анализов.
Comments 
13-май-2011 04:46 pm
мало что понял, но интересно, спасибо.
13-май-2011 04:50 pm
Уже не плохо! :)))
13-май-2011 05:26 pm
Но ведь существует международная сертификация клинических лабораторий. Есть несколько сетей. Приборы калибруют по стандартам, которые привозят в лабораторию в виде образцов. А референтные значения - это медицинская политика. Нормальные значения холестерола за последние лет 20 пересматривались ВОЗ несколько раз. Но каждый минздрав имеет право выпускать свои рекомендации исходя из политики охраны здоровья. Говоря простыми словами, если есть система здравоохранения имеет деньги на лечение больных, включая дотации медикаментов, и государство рассматривает здоровье народонаселения как приоритет, то и референтные значения будут соответствовать общепринятой практике. А если нет, тогда каждая область будет решать, что является нормой.
13-май-2011 06:38 pm
Тут просто дела в том, что есть 2 категории показателей: для одних определены фиксированные желательные нормы (красные флажки), как то холестерол или сахар крови, другие же вполне можно калибровать и как среднестатистическое по условно-здоровой популяционной выборке (референсные пределы).
13-май-2011 05:51 pm
Про рост, это вы серьезно? Ниже 150 это и для девочек низко, а больше 180 для мальчиков не бог весть как высоко.
13-май-2011 06:38 pm
Просто высоко, без "бог весть как" :)
13-май-2011 06:12 pm
простите, то есть судить о нормальности значений своих показателей (как желательных, как вы выразились) по стандартам, которые приводят инвитро, гемотест и проч., нельзя? я правильно поняла? и как же лаборатория самостоятельно определяет референсные значения, как средние по популяции, исходя из показателей популяции своего региона? это же все равно, как если бы мы считали норму АД (желательную, как вы говорите) по среднему АД всех людей, зашедших провериться к кардиолоу, а туда все гипертоники, например, приходят. я думала, что (образно) эталон метра - это 100 см, ну с поправкой на изменение нормы, к примеру, за поколение. и с чем тогда сравнивать все распечатки из лабораторий?
13-май-2011 09:24 pm
Какие--то (стандартизованные целевые) показатели можно оценить и по распечаткам Инвитро, а какие-то может интерпретировать только врач с учетом ваших индивидуальных особенностей
13-май-2011 06:44 pm - можно спросить не по этой теме?
Извините, пожалуйста, если я Вас напрягу своим вопросом.
Мне бы хотелось выяснить может ли моя мама, у которой очень низкий уровень йода в крови и узел в щитовидке, принимать Йодомарин или какие-то аналогичные йодосодержащие препараты. Ей два врача посоветовали диаметрально разное: то есть, пить обязательно и ни в коем случае ничего не принимать.
Где бы можно было об этом почитать, или куда ткнуться на консультацию.
Заранее спасибо, ещё раз простите за беспокойство!
13-май-2011 08:06 pm - Re: можно спросить не по этой теме?
Тиронет для пациентов
(Удалённый комментарий)
13-май-2011 07:20 pm - синдром Жильбера
Anonymous
Всегда читаю ваш журнал и очень вами горжусь-я тоже училась в Хабаровском мединституте. Спасибо, что затронули тему синдрома Жильбера( у моего сына подозрение на него).Как считаете: генетический анализ целесообразен? И где(имею ввиду страну)? Спасибо
13-май-2011 09:26 pm - Re: синдром Жильбера
Зачем? Это доброкачественное состояние, жить не мешает
(Удалённый комментарий)
13-май-2011 08:32 pm
очень нужный пост! Половина проблем с самолечением и недоверием врачам вызвана именно тем, что у людей понятие нормы в этом плане очень жесткое. Пошлют их врачи делать в какую-нибудь платную лабораторию анализы, а они с результатами, написанными на бумажке, не к врачам же идут, а в интернет лезут - сверяться и расшифровывать. И сразу паника)
14-май-2011 05:45 am
Есть Гауссово распределение показателей, поэтому норма не может быть выражена одним значением.
14-май-2011 10:01 am
Может одним значенем быть выражен только верхний и нижний предел нормы, между которыми - диапозон нормы. При этом нормы эти могут быть разными: для некоторых показателей принимаются среднестатистические, для других - целевые, для третьих (в психологии и психиатрии) - социально приемлемые
14-май-2011 11:48 am
Хммм... а мне что-то пели о разных реагентах, приборах и чем-то подобном, что влияет на показатели, поэтому стоит сверяться с графой референсных пределов для каждой клиники...
14-май-2011 03:45 pm - Правильно вам пели.
Хотя дьявол в деталях.

Некоторые параметры (условно, число лейкоцитов) легко измеряются и для них "границы нормы" должны быть единообразны, а если нет - это "политика", не всегда неправильная.

Некоторые параметры (условно, активность трахтибидохкиназы) зависят от реагентов и прибора, то есть для них "границы нормы" определяется лабораторией (которая должна быть приличной и ответственной).


15-май-2011 03:17 pm
Желтуха новорожденных - может быть связана с синдромом Жильбера? Возможно это выяснить и не лечить младенца? Обычно же лечат по цифрам билирубина. И я и мой сын родились смуглыми, не хочу лишней паники со следующими детьми.
15-май-2011 05:57 pm
Нет, это разные явления
19-май-2011 11:33 am - завышенные АСТ и АЛТ
а мне табличка напомнила то, как в моем круге общения появился интереснейший человек ;)
20-май-2011 04:36 pm - Re: завышенные АСТ и АЛТ
:)
22-май-2011 11:49 am
Референс - не обязательно средние нормы. Например, определение лейкоцитов на геманализаторе всегда даёт (весьма сильное) смещение по сравнению с исследованием в мазке попросту исходя из сути процесса измерения. И пользоваться тут нормами, установленными для мазка - попросту бесполезно.

То же может быть и для ферментативной активности, и для любого показателя, либо сильно зависящего от условий анализа, либо определяемого не вполне стандартной методикой.
29-май-2011 08:21 pm
Нормы всегда к чему-то привязаны.
Не бывает просто нормальности, не бывает просто нормальных – и нормальность, и нормальные – все это должно чем-то определяться через требования. Например, если норму приписать к эволюционной магистрали – тогда появляется «норма эволюционной магистрали». Это означает – особь соответствует требованиям ЭМ. В современных обществах нормы ЭМ часто конфликтуют с социальными и религиозными нормами, и эти конфликты проявляются и на уровне отдельных людей и семей, и на уровне семья - общество.
далее
http://ms1970.livejournal.com/62661.html#cutid1
31-май-2011 08:00 am
Однозначно зафренд. Вы пишете как просто мои мысли цитируете.
27-июл-2012 10:08 pm
"Однако их показатель билирубина мы нормальным считать будем только применительно к ним."

Если мне несколько лет назад поставили диагноз "гипербиллирубинимия", и высказались в том смысле, что это фигня - ее не лечат, то надо ли мне что-то как-то проверять? Или забить и забыть?
28-июл-2012 03:05 am
Если это Жильбер, то рекомендую последнее)))
Страница 1 из 2
<<[1] [2] >>
This page was loaded фев 24 2018, 12:12 am GMT.