?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ЛЕЧИМ ПОЯСНИЦУ 
10-май-2011 11:48 am
Прежде чем рассказать о преимуществах и недостатках различных подходов к лечению болей (дорсалгий) в пояснице, необходимо разобраться с диагностикой. В предыдущей медицинской заметке я пояснил, что в подавляющем большинстве случаев такие боли являются неспецифическими, т. е. вызваны различными острыми и хронически повторяющимися травмами мышц и связок спины (растяжения, микронадрывы, ушибы и т. п.). Именно такие процессы, а вовсе не пресловутые грыжи дисков, являются причиной 70% всех непсихогенных дорсалгий (психогенных тоже, впрочем, немало). Важно понимать, что такие неспецифические патологии не визуализируются на рентгене или на снимках магнитно-резонансного топографа (МРТ), поэтому без особой надобности такие исследования не рекомендуется проводить вовсе, дабы пациенты не зацикливались на тех самых грыжах дисков, которые встречаются и у большинства здоровых пациентов.



Сказанное отнюдь не означает, что мы должны игнорировать возможность какой-либо специфической причины дорсалгии! Боль в спине действительно могут вызывать и грыжи дисков (до 4% случаев), и сужение спинномозгового канала = спинальный стеноз (3%), и компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе (4%). Иногда боль в спине вызвана опухолью, различными инфекциями, артритическими состояниями позвоночника и иррадиацией болей из внутреннихорганиов (мочекаменная болезнь, панкреатит и др.) - суммарно около 2% всех непсихогенных болей в спине.

Так что если ваша боль в пояснице вызвана специфической причиной, ее необходимо выявить и назначить соответствующее лечение, что может сделать только специалист.

На специфическую причину дорсалгии врача могут натолкнуть следующие признаки и симптомы:

Красные флажки:

• Боль возникла в возрасте до 20 или старше 55 лет

• Немеханическая симптоматика (боль не связана с физической активностью и положением тела)

• Боль в грудном отделе

• Рак, ВИЧ и другие фоновые состояния

• Потеря веса

• Структурная деформация позвоночника

Симптомы повреждения нервных корешков

• Односторонняя боль в ноге

• Иррадиация боли в стопу

• Парестезии (чувство онемения или покалывания в ноге)

Бывают и другие симптомы, позволяющие доктору заподозрить специфическую причины болей в пояснице и тогда-то он должен направить вас на МРТ и другие исследования для уточнения диагноза.

Я же сегодня буду говорить о лечении неспецифических, т. е. самых обычных острых и хронических поясничных болях, знакомых большинству из нас.

У нас как-то принято игнорировать данные доказательной медицины и больным часто рекомендуют мало- или даже неэффективные, зато весьма дорогостоющие методы лечения.

Например, серьезные исследования показывают, что:

- лечебная физкультура эффективна только при хронических болях (длятся более 3 месяцев) (ссылка)

- лечебный массаж не доказал своей эффективности при поясничных болях (ссылка)

- вытяжения (тракции позвоночника) неэффективны вовсе (ссылка)

В случае острой боли в спине (не более 3 месяцев) не имеют никакого преимущества перед нормальной медикаментозной терапией такие методы как:

- мануальная терапия (манипуляции костоправов, отличные от массажа) (сылка)

- физиотерапия.

- акупунктура = иглорефлексотерапия (ссылка)

Зато эти методы значительно затратней эффективной медикаментозной терапии и по деньгам, и по времени!

Пиявок (гирудотерапию) и прочее дуримарство не стану даже поминать.

Некоторый кратковременный эффект могут оказать методы отвлекающей терапии типа перцового пластыря, банок, жгучей мазюкалки (Финалгон, Капсикам и пр.). Здесь эффект достигается за счет переключения мозга с очага боли на новый очаг раздражения. В итоге мозг не фокусируется на одном месте и боль утихает.

А что же действительно помогает при неспецифических дорсалгиях?

Всего 3 вещи доказали свою неопровержимую эффективность:

1) препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);

2) препараты из группы центральных миорелаксантов (например, Сирдалуд), назначеные вместе с НПВС;

3) сохранение активной деятельности (постельный режим не только не помогает, но, напротив, - препятствует выздоровлению!) (ссылка)

И это все! Все прочее может идти лишь альтернативным дополнением к лечению. Хотя сразу оговорюсь, что пожилым людям можно рекомендовать походить в поликлинику на любые плацебо-процедуры, лишь бы они не залеживались. Сама по себе ходьба оказывает на таких больных оздоровительный эффект.

По эффективности основные методы лечения можно отранжировать в таблице:

Эффективность метода

Острая боль в пояснице
(до 3 месяцев)

Хроническая боль в пояснице
(> 3 месяцев)


эффективный


сохранение физической активности;

НПВС


лечебная физкультура;

интенсивные мультидисциплинарные программы: когнитивная психотерапия, биопсихосоциальная и др.


эффективный по показаниям


миорелаксанты


миорелаксанты


cкорее эффективный


мануальная терапия,

когнитивно-бихевиоральная психотерапия для подострой боли


акупунктура,

антидепрессанты,

когнитивно-бихевиоральная психотерапия,

НПВС,

мануальная терапия


эффективность не доказана


акупунктура,


эпидуральные инъекции кортикостероидов,

корсет,

массаж,

чрезкожная электростимуляция нервов,

вытяжения (тракции),

термическая терапия


эпидуральные инъекции кортикостероидов,

корсет,

массаж,

вытяжения (тракции)


неэффективный или вредный


постельный режим


внутрисуставные блокады


Comments 
10-май-2011 07:58 am
сразу вопрос- а что делать тем, кому противопоказаны НПВС?
10-май-2011 09:51 am
Выбирать те НПВС, которые не противопоказаны. Выбор большой!
10-май-2011 08:55 am
Что вы подразумеваете под мануальной терапией?
10-май-2011 09:52 am
В википедии можно посмотреть
10-май-2011 09:04 am
Да, и ещё вопрос. Массаж не помогает при болях в пояснице, даже если проблема чисто мышечная? А как насчёт йоги? В йоге есть масса упражнений, укрепляющих такие мышцы, как piriformis, quadratus lumborum и другие, которые контролируют поясницу.
10-май-2011 09:53 am
Эффект массажа не доказан. Похоже, действительно не помогает. Йогу и прочее можно отнести к ЛФК, если набор упражнений подобран разумно
10-май-2011 09:25 am
Если мне реально помогала мануальная терапия - значит у меня что то - "Неспецифическое"?
10-май-2011 09:54 am
Скорее всего. Было бы сужение спинномозгового канала или спондилодлистез, мануалка неикак бы не помогла, а вот навредить могла бы
10-май-2011 09:45 am - замечу, ибо в теме
в перечисленном отсутствует весьма эффективный способ лечения - локальное введение спазмолитиков,анестетиков и "гормональных противовоспалительных"

по поводу доказательной медицины - мне трудно представить организацию
мануальных терапевтов у которой есть возможности и желание заказать такую работу у независимого исследователя. ( В отличие от фармкорпораций например)
10-май-2011 09:55 am - Re: замечу, ибо в теме
Присутствует. В разделе нерекомендуемых (см. таблицу)

Доказательная медицина использует метод метанализа (см ссылки)
10-май-2011 09:50 am
И у меня вопрос возник при прочтении: если боль в том месте,где эпидурал делали почти 5 лет назад и под нагрузкой в основном- это к специфическим, или диклофенак нам в помощь?
10-май-2011 09:57 am
Зависит от многих вещей: как давно болит, как часто обостряется и как сильно, есть ли периферическая симптоматика и т.п. Надо идти к неврологу. По сети тут конкретно рекомендовать некорректно
10-май-2011 10:11 am
Массаж не только не помогает, а может усилить болевые ощущения. И да - физическая активность, ходьба, йога хорошо действует, но я делаю упражнения ежедневно, не знаю может ли помочь эта система в качестве разовой процедуры...к врачу я обратилась однажды с приступом боли,25 лет назад, поставили диагноз - радикулит. Боли возникают от чрезмерной физической нагрузки или от долгого сидения на одном месте...жить мне это не мешает...
10-май-2011 10:50 am
О, хорошая статья, спасибо. У меня как раз недавно в пояснице болело. Я, помятуя, о предыдущей статье пошла гулять, ничем не мазала :) А вот, раньше мне тренер вправлял поясницу, когда лежишь на боку, а тебя как-то растягивает человек. И там что-то вправляется, по ощущениям и больше не болит. Можно ли это самому сделать, как-нибудь?
И доктор, напишите, пожалуйста, статью про "локоть теннисиста". Я прочитала, что нельзя противовоспалительные колоть. А что можно, что нужно?
12-май-2011 09:06 am - Можно, если осторожно :)
Я в каментах к первой статье писал:
Можно и своею собственной рукой себя промануалить и постизометрически релаксировать - напр., по указаниям в разделе про самомобилизацию в кн. К. Левит et al. "Мануальная медицина", только там чудовищно сложно написано, но я этот раздел лет 10 назад перевёл с медицинского на русский :), вот что получилось: http://medicall.ru/articles/lgpozv/ Свёрстано криво, но другого варианта, кажется, в сети нет, а и первое, и второе (в толстом сборнике) издания на бумаге давно растворились. И только после консультации специалиста - см. список противопоказаний. Тьфу-тьфу, но я из первых рук слышал от коллеги-медсестры, как доктор в ВМА просил ее массировать свою поясницу, а потом оказалось - не радикулит это, а метастазы из простаты :(
10-май-2011 10:52 am
А если сильно и очень долго болит голова (дабавляются всякие парезы, туннельное зрение и т.д.), а говорят, что это остеохондроз, то что делать?
10-май-2011 12:07 pm
Скорее такое описание подпадает под симптоматику мигрени
10-май-2011 11:30 am - Хронические боли
Спасибо за обзор.
Очень интересна колонка с хроническими болями. Было бы крайне полезно раскрытие данной темы.

Чем обусловлена природа болей, когда они не проходят больше 3х месяцев? Почему в таких случаях НВПС уже не назначаются? Я так понимаю эффективность их резко снижается, но почему ?
Когда боль хроническая, то воспаления уже нет? Какую роль играет психотерапия?

И еще - есть ли какие-то мета-данные сейчас о фибромиалгии - каковы причины заболевания и чем такое лечить?
10-май-2011 12:08 pm - Re: Хронические боли
фибромиалгия - очень редкая патология, ее ставят чрезмерно и безосновательно. Особо эффективного лечения пока нет
10-май-2011 12:12 pm
по поводу постельного режима абсолютно согласна. У меня и свекр и свекровь страдают спиной, у свекра по МРТ более легкая форма, у свекрови намного тежелее. Так свекр двигался очень мало, сейчас вообще перестал ходить, постоянно лежачий. Свекровь каждый день минимум 2-3 км топает, и нормально.
Возник вопрос на счет физической нагрузки, ей все врачи запрещают поднимать тежелое (не более 1 кг), это правильно? Или можно хотя бы 3-4 кг поднимать?
10-май-2011 12:14 pm
Чтобы сказать, что ей можно поднимать, а чего нет, надо быть ее врачом.
10-май-2011 12:40 pm
Обычный Ибупрофен "розовая таблетка" недорогой, сойдет за НПВС? пробовал разные аналоги = Нурофен, Дексалгин, но разницы не заметил, стоит переплачивать?

А вот диклофенак, или мовалис в таблетках сразу по желедку "бьет", хотя мовалис как уколы нормально т.е. очень эффективно.

Что скажет Доктор?


10-май-2011 01:01 pm
Ибупрофен - один из НПВС. Качество бывает разным и помогает потому по-разному. Лучше американского Адвила не знаю ибутрофена. Был как-то хороший Солпафлекс в наших аптеках (английский), но потом куда-то девался...

Мовалис по желудку должен бить гораздо меньше диклофенака.
10-май-2011 01:17 pm
Доктор, спасибо за очередной полезный пост.
Скажите пожалуйста, все вышеперечисленное верно в случае защемления нерва?
10-май-2011 03:13 pm
Что вы имеете в виду? Радикулит? Если да, то радикулиты в большинстве случаев лечат консервативно, но если корешок "защемляется" выпячивающимся диском (те самые 4% случаев) сильно, врач может рекомендовать и операцию. Надо решать с неврологом!
10-май-2011 02:05 pm - Дорсалгия до 20 лет
доктор, у меня, исходя из вашей статьи, специфическая дорсалгия, так как боль возникла в возрасте до 20, а именно в 18. Каковы могут быть причины?
Могу выслать актуальные снимки.
Сейчас мне 25 и я многое перепробовал, но помогала мне лишь подводная вытяжка, курс которой я проходил лет 6 назад.
10-май-2011 03:11 pm - Re: Дорсалгия до 20 лет
Совершенно не значит, что у вас специфическая дорсалгия! Ранний возраст - просто красный флажок для врача (внимательней отнестись к диагностике), но и в 18 лет подавляющее большинство дорсалгий неспецифические.

По сети разбираться бесполезно. Причину болей должен установить врач на приеме после осмотра и изучения результатов исследований (если таковые показаны). Статистика (типа это чаще, а это реже бывает) в конкретных случаях не работает
Страница 1 из 4
<<[1] [2] [3] [4] >>
This page was loaded ноя 19 2017, 6:52 am GMT.