?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
СВИНСКИЙ ГРИПП, ДУБЛЬ 2 
8-фев-2011 06:29 pm
Дорогие друзья,

"свиной" грипп продолжает хитовать, доминируя в текущей эпидемии. Правда, пандемии как таковой (т.е. глобальной эпидемии гриппа с высокой заболеваемостью и летальностью) ни в прошлом ни в теперяшнем сезоне не произошло. Народ я по мере сил успокаивал еще в апреле 2009 (здесь, здесь и с Еленой Малышевой здесь), когда страсти только начали накаляться, и прогнозы мои, в общем-то, оправдались.

Этой зимой эпидемию "свиного" гриппа  мы переносим стоически, истеризоваться на один и тот же раздражитель народ устал, однако не мешает напомнить ключевые моменты, связанные с этой инфекцией. Что-то наши СМИ и Роспотребнадзор их как-то не достаточно освещают...

Сегодня опубликована моя заметка на "РИА-новостях":

Грипп: сезонные страсти

17:21 08/02/2011
На дворе февраль, и, как оно и случается в наших широтах, эпидемия гриппа пожинает свои плоды после январского разгула. В целом эпидемический подъем этой зимы расценивается как умеренный, и в ряде регионов России уже наметилась тенденция на спад.
В этом сезоне Европу и Россию одолевают подтипы гриппа, предсказанные ВОЗ еще прошлой весной...
 

Однако по понятным причинам редакция многие моменты (особенно касающиеся фуфломицинов) купировала, так что ниже привожу полный текст.

 
 

На дворе февраль, и, как оно и случается в наших широтах, эпидемия гриппа пожинает свои плоды после январского разгула. В целом эпидемический подъем этой зимы расценивается как умеренный, и в ряде регионов России уже наметилась тенденция на спад.


Рис. Госпитализации тяжелых случаев и осложнений гриппа. Это характерная картина для ежегодного сезонного гриппа в Северном полушарии.

В этом сезоне Европу и Россию одолевают подтипы гриппа, предсказанные ВОЗ еще прошлой весной. Именно их штаммы были использованы для производства вакцины на 2010-2011гг. (ссылка)

Как вы наверняка знаете, в клинической практике грипп обычно не подтверждают лабораторно, а потому в каждом конкретном случае невозможно определить достоверно, болен ли человек гриппом или иным вирусом из группы острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Однако эпидемиологи проводят выборочные тестирования, а полученные данные экстраполируют на все население в целом. Согласно таким отечественным исследованиям в прошлом январе грипп составил более 30% от всех случаев ОРВИ. При этом в России, как и во всем мире, доминирует грипп А штамма H1N1-2009 (т.е. пресловутый "свиной" грипп), который является причиной более чем 20% всех ОРВИ. Второе место в структуре заболеваемости занимает вирус гриппа В (8% от всех ОРВИ), который, в отличие от преимущественно птичьего гриппа А, циркулирует только в популяции человека, не вызывает тяжелых эпидемий и поражает преимущественно детей младшего возраста. У небольшого числа простывших отмечается грипп А/H3N2 (до 2% от всех ОРВИ).

Таким образом, в этом году вакцинные штаммы были подобраны верно. Но насколько эффективна такая вакцина?

Ответ на этот вопрос требует небольшого введения в эпидемиологию гриппа.

Грипп - высокозаразительное заболевание, передающееся воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. В первом случае мы подхватываем вирус от кашляющего, чихающего или просто разговаривающего с нами больного человека, чаще в замкнутом плохо проветриваемом помещении. Во втором сценарии мы заражаемся, когда ковыряем в носу или берем в рот пальцы, которыми прикасались к поручням, клавиатуре, дверным ручкам и т.п., после того, как на них попали частички слизи больных. При этом инфицирующая доза и размер капелек заразительного золя настолько малы, что барьерные и гигиенические методы защиты, такие как ношение ватно-марлевых повязок или медицинских масок, обработка рук спиртсодержащими гелями и т.п., не дают существенного эффекта . Не предотвращает эпидемию и изоляция больных, поскольку человек становится заразным за сутки до появления у него первых симптомом и остается таковым какое-то время после клинического выздоровления. (в ссылке читайте главу Non-Health-care Settings, Symptomatic Persons)

Не стоит сильно полагаться и на неспецифические меры профилактики. Витамины и чеснок хороши всегда, но предотвратить заболевание не способны, хотя рациональное питание и здоровый образ жизни помогут вам перенести инфекцию значительно легче.
Бессильны против гриппа и многочисленные противопростудные средства, которыми пестрят витрины аптек и рекламные постеры.

По мере того, как фундаментальные науки у нас чахнут, да и практическая медицина пребывает в загоне, российский фармрынок наводнила разного рода гомеопатия. Лидером таких средств у нас стал "Оциллококцинум", ежегодные продажи которого в РФ составляют порядка 6 миллиардов рублей. В числе популярных отечественных снадобий гомеопатического ряда можно назвать "Анаферон", "Афлубин", "Агри" и другие снадобья. Как врач должен заметить, что эффективность гомеопатических средств - это исключительно вопрос веры, не лежащий в плоскости медицины. Как говорят мои коллеги из Германии и Великобритании, где гомеопатические средства весьма популярны в силу исторических причин, медицинская наука не слишком тратится на доказательство неэффективности гомеопатии, точно также, как не занимается она разоблачением гороскопов или гадания на кофейной гуще. Сама идея "памяти воды", лежащая в основе современной гомеопатии, не имеет под собой никакой доказательной базы и может быть поставлена в один ряд с алхимией. Тем не менее именно в Англии еще в 2005 г. был опубликован качественный метанализ - самое доказательное исследование из всех возможных в современной медицине. В этой работе были проанализированы 110 клинических испытаний и 110 испытаний, проведенных гомеопатами. Вывод таков: "клинические эффекты от гомеопатии являются плацебо-эффектами". (ссылка)

В особом ряду стоят многочисленные отечественные средства, занимающие почетное место на любой аптечной полке. К сведению читателя должен заметить, что ни одно из них не прошло клинических испытаний по международным стандартам, а потому не может считаться средством с доказанной эффективностью. В основном это разного рода иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. К таковым относится и хит сегодняшних продаж - иммуномодулятор "Арбидол". Лишь за одно полугодие 2010 года в России было продано 35,5 млн. упаковок на сумму около 8 миллиардов руб. Этот, отнюдь не новый, препарат (разработан в СССР в 1960-е) был "реанимирован" относительно недавно, после того как производитель получил мощную административную поддержку на самом высоком уровне. Клинические испытания препарата, проведенные в СССР, так и не были обнародованы, а единственная серьезная публикация по результатам клинического испытания, проведенного в Китае в 2004 г., не продемонстрировала существенной эффективности Арбидола (публикация так и не была переведена на русский язык). Т.о. имеющиеся на текущий момент данные не позволяют мне, как врачу, рассматривать Арбидол в качестве препарата с доказанной эффективностью для профилактики или лечения ОРВИ, в том числе гриппа. ВОЗ также не считает Арбидол перспективным противовирусным средством, отказались от его регистрации и в США. Совершенно недавно главный фамаколог страны заявил с экранов телевизора, что в ближайшее время будет опубликовано новое клиническое исследование Арбидола, доказывающее якобы его эффективность. Сильно во всем этом сомневаюсь, но поживем-увидим! Однако сразу хочу оговориться, что в медицине недопустимо ставить телегу вперед лошади: сначала надо доказать эффект, а уж потом продавать препарат и заносить его в список жизненно-важных! (подробнее понятно изложено здесь)

Практически неэффективен против гриппа и эндемично популярный у нас интерферон (капли в нос). Препарат действует только местно, куда закапан, тогда как вирус гриппа атакует преимущественно трахею (см. здесь)

Лишь ингибиторы нейраминидазы (препараты, блокирующие ту самую N в названии подтипа вируса - фермент, помогающий вирусу проникнуть в организм и захватить новые клетки после репликации) признаны мировым сообществом в качестве эффективных противогриппозных средств для борьбы с текущей эпидемией гриппа, и то эффект их далеко не абсолютен, а самоназначение озельтамивира или занамивира без рекомендации врача недопустимо.

Таким образом, как ни крути, самым эффективным и практичным методом профилактики гриппа остается вакцинация.

Защитный иммунитет развивается через 2 недели после укола, а профилактическая эффективность его достигает 60-90% (у детей и пожилых несколько ниже, у здоровых взрослых - выше). Исследования показывают, что эпидемию удается приостановить при охвате прививками 70-80% популяции. Вакцинация снижает смертность от гриппа более чем на 40%. Значительная экономическая эффективность для предприятий показана при вакцинации трудовых коллективов. В этом году CDC (американский аналог нашего Роспотребнадзора) и ВОЗ усиленно рекомендуют прививку всем лицам, и находящимся в группах риска, и здоровым. Многолетняя вакцинация многих миллионов людей доказала и безопасность прививки.

Однако у вакцины против гриппа есть ряд существенных недостатков:

1. Вакцинный иммунитет хоть и является подтипоспецифичным, все же эффективен только в отношении самых близкородственных вакцинальному штаммов.

Иммунитет же после перенесенного заболевания защищает от более широкого спектра гриппозных штаммов, что и было продемонстрировано во время эпидемии "свиного" гриппа, когда заболевали в основном лица, родившиеся после пандемии гриппа А/H1N1 1977 года. Пандемия та сопровождалась невысокой летальностью, как и "свиная", однако приобретенный иммунитет сформировал в среде переболевших достаточную иммунную прослойку. Поэтому «свиным» гриппом болеют преимущественно молодые лица. Исходя из вышесказанного ясно, что каждый год состав вакцины приходится пересматривать с учетом появления новых циркулирующих штаммов гриппа, при этом производители не всегда попадают в точку, как в этом году.

Надо особо отметить, что при появлении действительно опасных качественно новых штаммов или даже подтипов гриппа, никакая существующая вакцина не поможет. Не оказалась эффективной в 2009 г. против "свиного" гриппа и применяемая на тот момент сезонная вакцина, хоть она и содержала один из штаммов H1N1 (а вот иммунитет с конца 70-х работал!). Во время пандемии "испанки" в 1918-19 гг., когда человечество впервые столкнулось с гриппом подтипа H1N1, пришедшего к нам от птиц также через свиней, погибло более 40 миллионов (по некоторым данным более 70 млн.) людей во всем мире; всего же тогда на планете жило менее 2 миллиардов. Случись "испанка" сегодня, мы окажемся подготовленными немногим лучше: чтобы произвести новую эффективную вакцину потребуется не менее полугода.

2. Вакцина против гриппа обладаем самым краткосрочным защитным действием.

Титр антител падает ниже защитного уже через год, после чего организм оказывается безоружным перед инфекцией, которая не думает никуда исчезать. В то же время после перенесенного заболевания вырабатывается многолетний, практически пожизненный, иммунитет против как перенесенного штамма гриппа, так и широкого спектра родственных ему в пределах одного подтипа. Дело в том, что, столкнувшись с инфекцией, наш организм вырабатывает не только антитела к инфекции, но еще и стойкий Т-клеточный иммунитет.

Получается, что вакцина защит вас на один год, и то, если правильно прогнозирован ее состав, тогда как иммунитет после перенесенной инфекции будет работать десятелетиями.

Кроме того важно понимать, что всякий новоявленный штамм гриппа неизбежно инфицирует почти всё восприимчивое к нему население. Восприимчивость эта определяется главным образом генетической лотереей (геммаглютинин вируса, обозначаемый буквой Н должен подойти к рецептору на ваших слизистых, коме того генетически определяется плотность этих рецепторов), в гораздо меньшей степени состоянием общего иммунитета. Так, к "свиному" гриппу восприимчивы порядка 15-20% людей, подавляющее большинство которых переносят инфекцию в легкой форме. Таким образом, если вы способны заболеть этим гриппом, вы им неизбежно заболеете, если только не переселитесь на необитаемый остров. Если не заболели в этом году, заболеете в следующем или через год.

Как же быть, стоит ли прививаться всем и каждому?

ВОЗ и CDC рекомендуют вакцину против гриппа всем лицам старше 6 мес., при этом делается упор на группы риска. И в рекомендациях этих есть своя логика. На практике ожидать, что привьются все или почти все, не приходится, а кроме того, наиболее генетически восприимчивые лица переболевают гриппом, хоть и в легкой форме, даже будучи вакцинированными. Поэтому, при текущей прививаемости населения естественная иммунная прослойка все же создается, тогда как наиболее активно вакцинируемые группы риска болеют и погибают от гриппа и его осложнений значительно реже.

В конечно же итоге вы, дорогие читатели, должны принять самостоятельное решение.

Я же, как врач, настоятельно рекомендую сделать прививку тем, кто относится к группам риска, в которых чаще всего и возникают тяжелые осложнения гриппа, уносящий жизни нескольких сотен тысяч людей каждый год.

ВОЗ определяет группы, приоритетные для вакцинации, так (в порядке убывания значимости):

• жители домов престарелых и домов инвалидов;
• пожилые люди;
• люди с хроническими болезнями (бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания сердца и др.);
• беременные;
• дети в возрасте от шести месяцев до двух лет;
• работники здравоохранения, люди, занимающие ответственные социальные посты.


От себя добавлю, что вакцина очень пригодится, если на эпидемический сезон вы запланировали путешествие. Обидно будет, если долгожданный отпуск вы проведете не под сенью тропических пальм, а на гостиничной кровати. Я также рекомендую прививаться родителям грудничков. Дети до 1 года составляют 2/3 от всех госпитализируемых с гриппом детей, а потому очень важно защитить их от инфекции в этом уязвимом возрасте.

В заключение приведу самые яркие шедевры народного мифотворчества

МИФ: Вакцина вызывает грипп в «легкой форме».
ПРАВДА: Большинство вакцин содержат разрушенный вирус гриппа (сплит-вакцина), либо и вовсе 2 белка вируса (нейраминидазу и гемагглютинин), на которые вырабатываются защитные антитела (субъединичные вакцины). Такие вакцины даже теоретически не способны инфицировать организм по той простой причине, что инфекции не содержат.

МИФ: Вакцина может ослабить иммунитет, после чего легко подхватить простуду.
ПРАВДА: Ежедневно наш организм сталкивается с множеством антигенов в виде микроорганизмов и белков, проникающих в наш организм с воздухом, пищей, через кожу и слизистые. На все эти антигены вырабатывается точно такой же иммунитет, как и на вакцину. Вакцина здесь – капля в море.

МИФ: От вакцины толку нет, потому что разновидностей гриппа много, а вакцина одна.
ПРАВДА: Здесь истина мешается с предубеждением, и в итоге получается уродливая химера. Истина в том, что ежегодно регистрируется несколько штаммов вируса гриппа, иногда появляются совершенно неожиданные. Однако эксперты ВОЗ довольно точно (точность превышает 85% на сегодняшний момент) предсказывают тройку наиболее актуальных штаммов на будущий сезон. Все современные вакцины трехвалентны, т.е. эффективны против 3-ех предсказанных штаммов.

Как и во всем прочем, 100% гарантии нам никто не даст. Мы живем в век вероятностей, и производитель честно информирует нас, что вакцина эффективна в лучшем случае на 90%, а для любого разумного человека этой цифры вполне достаточно.

МИФ: Надо не вакцинироваться, а заниматься спортом, а во время эпидемий есть чеснок/лимон/витамин С/пить отвар шиповника/препараты эхинацеи/мазаться барсучьим жиром и окаменелыми фекалиями доисторических пчел.
ПРАВДА: Физическая активность и здоровая диета исключительно важны для здоровья в целом. Но против вируса гриппа ничто из перечисленного не эффективно. Никакие фитонциды, витамины и разрекламированные снадобья не способны защитить вас от гриппа. Серьезные исследования не подтверждают профилактический или лечебный эффект витамина С при простудах и гриппе (ссылка). Здоровый образ жизни надо вести постоянно, а не только в разгар эпидемии, тогда болезнь переносится легче, а вероятность осложнений минимизируется.

МИФ: Существует большой выбор препаратов, которые эффективны против гриппа. Они-то и излечат нас, если что...
ПРАВДА: На сегодняшний момент существуют лишь одна группа препаратов, способных предотвратить заражение и сократить срок болезни на 1-2 дня в 80-90% случаев. Это ингибиторы нейраминидазы. Только они рекомендованы ВОЗ, однако показаны они далеко не во всех случаях и должны назначаться врачом.

Все мои опусы на тему гриппа гриппа см. здесь.
Comments 
8-фев-2011 03:45 pm
по поводу окаменелых фекалий, можно вопрос? мне как то для лечения эзофагинат назначили три препарата, Урсосан, Супростин (могу и путать) ну и их родимых. Скажите, что, это бессмысленный препарат в целом? Что совсем? )
8-фев-2011 03:51 pm
супрастин - противогистаминный препарат (назначают при аллергиях, но препарат неновый, если можете, спросите врача о замене кларитином). Урсосан - сомнительная фигня, назначают чаще при болезнях печени, но помогает он вряд ли.
8-фев-2011 03:47 pm
А что вы думаете по поводу Ингавирина?
Сама уже переболела ОРВИ, просто интересно)
8-фев-2011 03:50 pm
В ту же степь к фуфломицинам
8-фев-2011 03:51 pm - и всё-таки по лечению
1. стоит ли начинать принимать противовирусные препараты через 5 дней, если улучшения так и не наблюдается?
2. какая есть информация про ингавирин?
8-фев-2011 03:54 pm - Re: и всё-таки по лечению
1) Нет, противовирусные препараты имеет смысл принмать, если они начаты в первые (самое позднее - вторые) сутки после начала симптомов при сильном гриппе. На 5 день вирусы уже, как правило, не при делах, здесь может присоединяться вторичная бактериальная инфекция (проконсультируйтесь у вашего лечащего врача, если температура держится высокой, либо повторно возникла после периода улучшения)
2) фуфло ИМХО
8-фев-2011 03:54 pm
Здравствуйте! Пожалуйста, ответьте, если можно:
1. Если грипп опасен главным образом осложнениями, может, проще привиться от основных инфекций, вызывающих эти осложнения? От пневмококка, например? Наш педиатр два года назад предложила привить моих детей от пневмококка и гемофильной инфекции. ОРВИ с тех пор бывали, но тяжелых длительных осложнений не было. В прошлом году мы кашляли после гриппа почти 3 месяца, а дети отстрелялись за неделю. Это следствие или совпадение?

2. Мы промываем детям носы слабым солевым раствором - это может быть эффективно для профилактики ОРВИ?

3. В нашем детсаду довольно мало детей заболели гриппом. Это может быть связано с тем, что большинство переболело в прошлом году?

...кстати, в детсаду родители хвастаются друг перед другом, кто круче какую они профилактику детям назначают. Кто арбидол, кто оциллококцинум, кто гриппферон. Заболеваемость в группах низкая, и родители считают, что правильно защищают детей. Мои попытки повторить то, что вычитываю у Вас, воспринимаются негативно, а иногда очень негативно.
8-фев-2011 03:59 pm
1) можно привить ребенка от гемофильной палочки. Взрослому, в состоянии обострения тяжелой бронхолегочной инфекции, есть смысл однократно привиться пневпококковой вакциной. Но против всех инфекций, способных вызвать вторичную пневмонию, вакцина нет.

2) нет, но если нос постоянно заложен, промывать надо для восстановления носового дыхания

3) конечно может
8-фев-2011 03:59 pm
А почему такой высокий порог заболеваемости именно зимой, хотя в жарких странах, болеют люди и летом? И что скажете насчет оксолиновой мази, она ведь тоже наносится в нос, а не на трахею?
8-фев-2011 04:02 pm
В тропических странах без выраженной сезонности равномерно болеют весь год. В Сев полушарии - зимой, а в южном - летом, но это в основном (а так отдельные случаи у нас и летом нередки). Связано с рядом причин, главным образом:
- скученностью людей в теплых непроветриваемых помещениях зимой
- снижением общего иммунитета
8-фев-2011 04:19 pm - Вот Вам ссылка в тему, можете добавить.
http://www.polit.ru/lectures/2011/02/07/pandemia.html

Там как раз популярно рассказывается о вирусах гриппа.
8-фев-2011 04:24 pm - Re: Вот Вам ссылка в тему, можете добавить.
преклоняюсь перед академиком Кавериным. Слушал его лекции вживую :)
8-фев-2011 04:35 pm
Ребёнок недавно болел ОРВИ, педиатр назначил виферон в свечках - зря пили, да? А для профилактики посоветовала она же вифероновую мазь в нос - бесполезно? Сказала, что все врачи щас ей "предохраняются" :) Я пыталась купить - в аптеках её смели. Наверное, врачи и раскупили :))
Спасибо за статью! Ещё после первой стали смело посылать родню подальше в ответ на "порезать лук с чесноком на дольки и разложить на блюдечках во всех комнатах", хоть дышать легче стало :)
8-фев-2011 04:40 pm
Свечки лучше не пить, эт точно! :) Виферон - яркоокрашенный фуфломицин :)
8-фев-2011 04:46 pm
"Большинство вакцин содержат разрушенный вирус гриппа (сплит-вакцина), либо и вовсе 2 белка вируса (нейраминидазу и гемагглютинин), на которые вырабатываются защитные антитела (субъединичные вакцины). Такие вакцины даже теоретически не способны инфицировать организм по той простой причине, что инфекции не содержат."

к сожалению, сама перестала прививаться после прививки, которую провели массово всему нашему медучреждению, после которой на следующий день треть персонала оказалась на больничном, включая меня. что абсолютно не помешало через два месяца мне переболеть гриппом в тяжелой форме(

а вот на тему "фуфломицинов" аболютно согласна.
8-фев-2011 04:51 pm
Как вы понимаете из вышесказанного - это простое совпадение во времени без какой-либо причинно-следственной связью с прививкой. Лучше вакцинироваться ранней осенью, чтобы сезонного наложения ОРВИ на прививку не было.

8-фев-2011 04:47 pm
Спасибо за ваши статьи, читаем с женой каждый раз внимательно, чуть ли не конспектируя.

Уточняющие вопросы.
1) Жена привита, дети тоже, осенью, я нет, допустим всё таки подхватил я этот Н1N1, семья от меня заразилась (или нет?), они переболеют в лёгкой форме? И выработается ли на него долгий иммунитет в случае такой лёгкой формы?

2)Во всех ли прививках прошлой осени был одинаковый "набор"? А то детей прививали в школе, мы не знаем, чем именно.
8-фев-2011 04:50 pm
Вероятность для вакцинированного переболеть пристолкновении с вирусом от больного = 10-20% (причем, как правило, переболевают очень легко). Если речь о ребенке или старике - такая вероятность = до 40%

Поскольку вакцина работает всего 12 мес максимум, надо прививаться каждый год (даже тем же набором), если относитесь к группе риска
(Удалённый комментарий)
8-фев-2011 04:57 pm
Привет, Лёша! Ты когда про путешествие-то напишешь? Всё про болячки...
8-фев-2011 04:58 pm
Только сегодня выписался из больницы. Официально мне поставили сначала грипп и потом двустороннюю пневмонию, но сказали, что это по сути и есть тот самый злополучный грипп.
8-фев-2011 05:00 pm
Грипп часто осложняется вторичной пневмонией: http://botalex.livejournal.com/47533.html
8-фев-2011 05:08 pm
А как-же старый добрый Ремантадин ?
8-фев-2011 05:13 pm
против текущих штаммов, к сожалению, М2-блокаторы не эффективны
8-фев-2011 05:13 pm - Отличная статья!
Только вот не все мои близкие в силах осилить столько умного текста. Им реклама ближе.
Но некоторые, благодаря Вашим разъяснениям, встали "на путь истинный".
И с врачами теперь общаемся со знанием "матчасти", особенно касаемо сына. А то всё и норовили фигню прописать. Теперь, перед тем, как идти в аптеку, смотрю хотя бы в интернет-справочниках, что это за "лекарство".
Спасибо огромное за Ваши статьи! От меня и моих друзей!
Перепост, однозначно...
8-фев-2011 05:15 pm - Re: Отличная статья!
Пожалуйста! :)

Более короткие тексты писал раньше на эту тему (ссылки внизу). Теперь нужны детали. Да и вообще, хочется верить, что мои френды способны осиливать многобукв :)
8-фев-2011 05:16 pm
а можно вопрос? даже два:
1. имеет ли смысл прививаться беременной женщине сейчас(в феврале)?
2. когда предполагается окончание(или спад?) эпидемии в этом году?
8-фев-2011 05:18 pm
1) Имеет
2) В начале текста: В целом эпидемический подъем этой зимы расценивается как умеренный, и в ряде регионов России уже наметилась тенденция на спад.
8-фев-2011 05:18 pm
А циклоферон помогает или тоже фуфломицин?
И ещё капли Деринат.
Страница 1 из 4
<<[1] [2] [3] [4] >>
This page was loaded дек 14 2017, 2:29 am GMT.