?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ФИЛЯРИИ: СЛОН ИЗ МУХИ  
18-окт-2010 02:08 am
В наших непросвещенных фантазиях тропические страны нередко представляются подобием рая на земле. Однако на юге Африки, в колыбели человека разумного, по мере роста человеческой популяции формировались весьма неприятные тропические инфекции, многие из них передавались через насекомых. Именно эти заболевания миллионы лет были основными регуляторами численности и факторами инвалидизации у людей. Спасаясь от инфекций бегством, человек осваивал всё новые территории, разрабатывал технологии выживания в условиях неблагоприятного климата. Несмотря на то, что популяции людей, бурно расплодившиеся за пределами Африки, вскоре стали благоприятным субстратом для развития новых смертельных эпидемий, прогресс науки двух последних столетий позволил существенно сдержать воздействие инфекционных болезней на жизнь человека в так называемых индустриально развитых странах, а "с барского плеча" и в странах развивающихся. Главные роли здесь сыграли 1) обеззараживание воды, 2) вакцины, 3) антибиотики, 4) презервативы.

Однако, если рассматривать человечество в планетарном масштабе, инфекционные болезни и по сей день являются главными убийцами вида Номо sapiens. В англоязычной медицине принят термин «neglected tropical diseases». Слово neglected здесь употребляется в смысле чего-то такого, на что не обращают должное внимание. Однако, на мой взгляд, слово не совсем подходящее, ибо этим заболеваниям подвержена добрая треть человечества, и по меньшей мере 1 миллиард людей ими болен в данный момент. В пятерку лидеров таких заболеваний входят онхоцеркоз, лимфатический филяриоз, шистосомоз, геогельминтозы и трахома. Из окон московских квартир не обращать внимание на эти напасти вполне естественно (а иначе чего ради мы здесь терпим эту стужу и промозглость!), но поскольку уж вы зашли на сайт тропического доктора, извольте ознакомиться.

Сразу хочу заметить, что далеко не все инфекции немедленно приводят к смерти, есть и такие, что гложут десятилетиями, существенно снижают качество жизни, превращая человека в инвалида на весь остаток жизни. Если рассмотреть факторы долгосрочной инвалидизации людей в мире, на первое место выйдет проказа, она же лепра. А вот на второе место эксперты ВОЗ ставят заболевание, с которым вы, дорогие читатели, вряд ли хорошо знакомы. А при всем при том в мире живет 40 млн. человек, ставших пожизненными инвалидами вследствие заражения микроскопическими глистами филяриями, вызывающими лимфатический филяриоз, известный из курса средней школы как слоновость.


Слоновость ног при бругиозе и генитальный филяриоз (кликайте для увеличения)

Известно 8 видов нитчатых круглых червей (филярий), для которых человек является конечным хозяином, т.е. в нашем организме эти паразиты способны достигать половозрелости:

вид филярии

распространение

переносчик

основная локализация врослых червей в организме

вухерерия Банкрофта (Wuchereria bancrofti)

по всем тропикам, преимущественно в Зап. и Центр. Африке, в меньшей степени в ЮВА и Юж. Америке.

комары

лимфатические сосуды, мошонка, легкие

бругия малайская (Brugia malayi)

ЮВА и Зап. Тихоокеанский регион

комары

лимфатические сосуды, легкие

бругия тиморская (Brugia timori)

Индонезия (несколько островов вокруг Тимора)

комары

лимфатические сосуды

онхоцерка (Onchocerca volvulus) - речная слепота

Африка, Центр. и Юж. Америки.

См. карту.

мошки рода Simulium

поверхностные слои кожи, глаза, лимфатические узлы

лоа (Loa loa)

Зап. и Цетр. Африка.

См. карту

слепни рода Chrysops

подкожная клетчатка, глаза

Mansonella streptocerca

Африка

См. карту

мокрецы рода Culicoides

кожа

Mansonella perstans

Африка и Юж. Америка.

См. карту

мокрецы рода Culicoides

в брыжейке, околопочечной и забрюшинной клетчатке, в перикарде, плевральной полости

Mansonella ozzardi

Центр. и Юж. Америки

мокрецы рода Culicoides

взрослые в брыжейке и серозных полостях


Клиническая картина филяриозов у жителей тропиков, подвергающихся постоянному повторному заражению паразитами, существенно отличается от таковой у приезжих, неиммунных лиц. Врачам в России крайне редко приходится встречаться с развернутой картиной болезни - тяжелыми поражениями лимфатического аппарата, кожи, мочеполовой системы, органа зрения. Ранние стадии болезни относительно мало дифференцированы, интенсивность инвазии обычно очень невелика и поэтому диагностика представляет значительные трудности.

Для всех филяриозов характерно поражение лимфатической системы, однако при вухерериозе и бругиозе эти поражения являются ведущими, в то время как при онхоцеркозе и лоаозе одновременно в процесс вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, соединительнотканые оболочки, орган зрения, поражения которых в клинике болезни становятся ведущими. Инвазии Mansonella perstans и Mansonella ozzardi хорошо переносятся людьми и к тяжелым заболеваниям, похоже, не приводят.

Есть еще и филярии млекопитающих, которыми человек может заразиться "по ошибке". Жертвой такой филярии (дирофилярии) стала не так давно одна моя знакомая, проживающая в поселке в Хабаровском крае. Взглянувши как-то по утру в зеркало, она обнаружила в передней камере своего глаза тонкого длинного и юркого червяка. Можете себе представить ее шок (хоть она сама доктор, причем не из пугливых)! Вообще-то хозяином таких дирофилярий являются в основном собаки, однако комару всё равно кого кусать, и непрошеные гости могут попасть и в человека. В человеке до взрослой стадии им не дорасти, однако неприятно все же растить паразита под кожей, а в редких случаях он может мигрировать в легкие, в оболочки яичек, в молочные железы и даже в глаз, как у моей подруги. Для заражения червь должен пройти как минимум двухнедельную личиночную стадию в теле комара, причем при температуре близкой к 30С и очень высокой влажности, однако с глобальным потеплением такое стало возможно и под Хабаровском.

Но это я отвлекся от основной темы - лимфатического филяриоза, инвалидизирующего десятки миллионов людей. Это заболевание вызывают 3 филярии: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi и Brugia timori. На вухерериоз приходится 90% всех случаев заболевания, на бругиозы — 10%.


Распространение лимфатического филяриоза в мире

Резервуаром паразитоза являются люди, кроме субпериодической формы малайского бругиоза, где основной источник инфекции - обезьяны.

История описания заболевания

1863 : В Париже впервые обнаружены микрофилярии в околояичковой жидкости, взятой от кубинца с водянкой.
1866 : немецкий врач Отто Вухерер описал микрофилярий в хилёзной моче у больных в Бразилии.
1872 : Тимоти Люис описывает микрофилярий в крови у больных слоновостью в Калькутте (Индия).
1876 : Банкрофт находит половозрелых филярий у аборигенов Австралии.
1877 : Патрик Мансон (отец тропической медицины) обнаруживает личиночные стадии паразитов у комаров в Китае.
1960 : формальное описание Brugia malayi
1977 : формальное описание Brugia timori

Цикл развития филярий

Когда комар кусает больного человека, микрофилярии (личинки филярий) устремляются к месту укуса. Паразиты обладают особым чутьем (положительным хемотаксисом) к хоботку комара и, как только комар вводит его в кожу, устремляются к месту вкола, так что кровосос засасывает в 10 раз больше микрофилярий. Из желудка комара личинки проникают в грудные мышцы насекомого, где проходят 2 промежуточные стадии развития. Затем личинка мигрирует в голову комара и оттуда в нижнюю губу хоботка. Цикл в теле комара протекает не менее 10 дней. Если на улице не очень жарко и влажно, развитие личинок в насекомом затягивается. Иногда они погибают еще в грудной мышце комара, где их трупики мумифицируются. Когда комар повторно присаживается пообедать на человеке, повзрослевшие 1,2-1,6-миллиметровые личинки прорываются через губу хоботка и попадают на кожу человека (губа, в отличие от прочих частей хоботка, внутрь кожи не проникает). Если десантировавшие личинки отыщут место вкола хоботка, они проникнут в организм человека и распространятся с лимфой. Личинка вухерерии вырастает в половозрелую особь в лимфоузлах челока. Паразиты разнополы, самки достигают до 10 см в длину при толщине тела 0,2 мм (за что и названы филяриями = нитчатками). Их самцы вдвое мельче. Взрослые бругии в два раза меньше вухерерий. В теле человека взрослые паразиты живут до 20 лет (в среднем 5 лет). Если с самкой поселяется и самец, то вскоре этот счастливый союз начинает плодить орды микрофилярий до 300 микрон в длину и 8 микрон в поперечнике. Первые "детки" вухерерий появляются в крови человека через 8 месяцев, а бругии начинают плодиться через 3 месяца. Микрофилярии живут до 1 года. И так по кругу. Важно заметить, что микрофилярии в крови никогда не превратятся в половозрелых особей, ибо для этого им необходимо попасть в комара и пройти промежуточные стадии развития.


Клиническая картина и патогенез

Сами по себе микрофилярии не вредны, они не мешают кровотоку и не особо повреждают ткани и органы. Да и взрослые филярии тоже вполне могли бы жить себе всласть подпольно, если бы их смерть не запускала иммунно-аллергические реакции хозяина. Т.о. жили бы мы спокойно с этими червячками, если бы не наш иммунитет. Впрочем, если в ваш организм попало не очень много паразитов, а развилось всего несколько половозрелых червей, вряд ли вы когда-то почувствуете неладное, в худшем случае переживете какое-то непонятное заболевание со стертой картиной через много лет после поездки в тропики, когда взрослые гельминты издохнут. Так что частой клинической картиной филяриозов является бессимптомная микрофиляремия.

Местным же жителям деваться некуда, комары их обкусывают с самого рождения, и в их организм постоянно проникают все новые паразиты. Ребенок, рожденный от больной матери долгое время толерантен к паразитам, однако с годами, когда непрошеные гости начинают дохнуть в лимфатических сосудах и узлах один за другим, иммунитет начинает истерить, сенсибилизируясь на распадающиеся тела гельминтов всё больше и больше. В лимфатических сосудах начинается воспаление и стенка их утолщается (гипертрофирует), сам сосуд вскоре расширяется (дилятирует) и на его внутренних стенках появляются наросты (внутрипросветный полипоз). Вот этот-то полипоз, а вовсе не сам червь, и препятствует нормальному току лимфы.


Это фото мужчин деревни в Бельгийском Конго сделано в 1929г. Практически все поражены генитальным филяриозом.

Примечание: лимфатическая система представлена сетью лимфатических сосудов и узлов, возвращающих избытки тканевой жидкости в кровь. Лимфатические капилляры располагаются почти во всех органах тела. Капилляры объединяются в лимфатические сосуды, которые следуют обычно по ходу вен, направляясь к сердцу. Лимфатические сосуды впадают в два главных лимфатических ствола, расположенных в области грудной клетки, – правый лимфатический проток и грудной проток. Последние впадают в вены вблизи ключицы, объединяя, таким образом, лимфатическую и кровеносную системы. Поскольку в лимфатической системе нет своего насоса, подобного сердцу в кровеносной системе, ток лимфы происходит пассивно, т.е. лимфа проталкивается по сосудам при движении, сокращении мышц тела. При этом движение лимфы в сосудах происходит только в одном направлении - от периферии к сердцу, чему способствуют клапаны лимфососудов. Кроме дренажной функции лимфатическая система играет еще и важную роль в иммунитете, поскольку содержит лимфоциты, но это уже другая тема.


лимфатическая система (кликайте для увеличения)

На раннем этапе заболевания закупорка лимфатических путей ведет к обратимому отёку мягких тканей (лимфедема), чаще ног и содержимого мошонки (водянка), вследствие нарушения оттока лимфы. На этой стадии болезни до 10 раз в году случается острый аденолимфангиит (особенно в паховой области), связанный с гибелью паразитов. При этом больного лихорадит и он слабеет на 3-15 дней. У мужчин наблюдается воспаление  семенных канатиков и яичек, что сопровождается болью. Параллельно развиваются компенсаторные коллатерали лимфососудов, со временем происходит реканализация многих закупоренных мест и отек проходит. Однако, если болезнь не лечить, а в тело поступают все новые паразиты, хроническое воспаление ведет к необратимому фиброзу и полной обструкции лимфатических сосудов. Такое состояние называют слоновостью (элефантиаз). Даже если убить всех паразитов, у такого больного слоновость останется. Измененная при слоновости кожа постоянно инфицируется бактериями и грибками, что доставляет больному большие неприятности.


Вот с такими больными столкнулся Мансон на Самоа в 1883г.

Скопление жидкости вокруг яичка (водянка) достигает у многих мужчин, проживающих в очагах, гигантских размеров. Генитальный филяриоз ставит крест на половой функции больного, ведет к нарушению двигательной активности и является причиной стигматизации, очень распространенной в этих районах. Кроме того, у таких больных случаются орхиты (воспаление яичка), сопровождающиеся мучительной болью и ведущие к бесплодию.


Не слишком запущенная стадия генитального филяриоза


А такая гигантская генитальная слоновость весит 70 кг


Негритенок с выраженной генитальной слоновостью

Поскольку у приезжих нет иммунитета, который у местных формируется с детства, болезнь у них прогрессирует намного быстрее, так что лимфедема и слоновость могут развиться у них за 6-12 месяцев! У таких больных филярии в крови не обнаруживаются. Поскольку весь патологический процесс обусловлен иммунным ответом, понятно, что чем выраженней симптомы заболевания, тем меньше микрофилярий в крови (иммунитет их убивает), и наоборот - у лиц с микрофилриями в крови (микрофиляремия) болезнь протекает "спокойно", и они-то являются главным резервуаром паразитоза.


Мессионерка со слоновостью на гравюре 1854г.

Клиническая картина при бругиозе несколько отличается от вухерериоза. Так, при бругиозе слоновость развивается ниже колена, тогда как вухерерия вовлекает и бедро. При бругиозе часто наблюдается нагноение поверхностных лимфоузлов, особенно паховых, развивается стерильный их абсцесс, а затем на месте заживления образуется характерный рубец. При вухерериозе случается, что в мочу примешивается лимфа (хилурия), при этом моча становится молочно-белой. Это происходит вследствие расширения лимфатических сосудов почки и мочевых путей. При бругиозе хилурии не бывает. В целом же бругиоз протекает более бурно, лимфедема нарастает быстро.

Диагностика

Точный диагноз можно поставить, обнаружив микрофилярий в крови больного. Однако, как я уже заметил, обнаруживаются они далеко не всегда, а у больных с выраженной симптоматикой не обнаруживаются вовсе. Можно исхитриться и профильтровать кровь через поликарбонатную мембрану, тогда паразитов легче найти в отфильтрованном концентрате, однако и это не очень надежно.

Серологические методы (обнаружение антител к филяриям) не всегда помогает поставить диагноз, поскольку существующие тесты не показывают, болен человек сейчас или же перенес инвазию в прошлом, а кроме того они не отличают один вид филярии от другого. Во многих развитых странах (мы к ним здесь не относимся) разработан 10-минутный экспресс тест на вухерерию, который в настоящее время считается золотым диагностическим стандартом (подробнее здесь)

В лимфососудах мошонки "танцующих" взрослых паразитов можно увидеть на УЗИ. Лечение. Лечить слоновость непросто. Даже если вытравить всех паразитов, необратимые изменения сохраняются. Значительное улучшение при генитальном филяриозе дают специальные операции. Ноги же вернуть в полную норму не удается. Некоторое облегчение дают постоянные массаж, активирующий ток лимфы, и ношение компрессионных колготок, однако последнее весьма непрактично в жарких тропиках.

Лечение

Чтобы болезнь не прогрессировала, используют ряд препаратов, убивающих филярий.

Главную роль в лечении по-прежнему играет старый добрый диэтилкарбамазин (Дитразин), который выдают в специализирующихся на тропических болезнях клиниках. Лечение препаратом вызывает массовую гибель червей, что в свою очередь ведет к обострению болезни, поэтому лечение надо проводить по специальной схеме, а иногда и под прикрытием стероидов. в целом такое лечение убивает до четверти взрослых паразитов.

Чтобы повысить эффективность лечения, диэтилкарбамазин сочетают с другими противопаразитарными препаратами — ивермектином (который очень эффективен при чесотке) и альбендазолом (который губит практически всех глистов).

В последнее время ученые сделали открытие, которое значительно улучшило эффект от химиотерапии. Оказалось, что филярии не могут существовать без своих облигатных эндосимбионтов - вальбахий (бактерии из семейства риккетсий). Гены вальбахий совершенно необходимы для роста и фертильности глистов, но тонкости вопроса науке пока не известны. Однако науке хорошо известно, что вальбахии гибнут от антибиотиков типа доксициклина. Поэтому в последнее время в схему лечения стали включать доксициклин и эффект оказался очень хорошим.

Принимать препараты без диагноза врача нельзя. Здесь очень важны и особые схемы приема лекарств, и мониторирование их эффекта. Поэтому, если после пребывания в тропиках у вас увеличились лимфоузлы, бегите к врачу!

Профилактика

Если вас занесло в очаг филяриоза, важно избегать укусов кровососов. Заодно можно снизить вероятность заражения и другими трансмиссивными тропическими инфекциями (малярия, лихорадка Денге, желтая лихорадка и т.п.). Как не укуситься гнусом, описал в посте про малярию.

В сильно зараженных очагах рекомендуется пить диетилкарбамазин по 10мг на кг массы тела в течение 2 дней каждый месяц, но это для тех, кто заехал в очаг на несколько месяцев.

Если вы заодно профилактируетесь от малярии доксициклином, он поможет вам уберечься и от клещевых риккетсиозов, и от филяриозов, поскольку убивает их вальбахий.



Большую роль в борьбе с лимфатическим филяриозом играет просвещение местного населения. На фото занятия в Индии

Очень хорошие видео по филяриозам можно смотреть на Animal Planet: здесь и здесь. Там надо потерпеть короткую рекламу перед фильмом.

Для интересующихся паразитологией имеется неплохое руководство на русском: Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы) : Руководство для врачей / Под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. - СПб, Фолиант, 2008. - 592 с. Есть там информация и по филяриям.
Comments 
17-окт-2010 10:11 pm - что ж вы такое
и не под кат...
17-окт-2010 10:22 pm - Re: что ж вы такое
мат глисты уже все откАтили
17-окт-2010 10:30 pm
Ох... А я решила, что ваш аккаунт взломали, когда фотографии в ленте появились.

Ужасно. Хорошо еще, что ваш пост появился ночью и дома, а не где-нить утром в час пик в электричке.
17-окт-2010 10:34 pm - Паразитология
Anonymous
При такой большой пораженности населения, знания данного предмета врачу необходимы, что можно почитать что бы расширить кругозор? Посоветуйте, пожалуйста, ибо программа мед. вузов в этом вопросу ущербна.
17-окт-2010 10:45 pm - Re: Паразитология
Свежая статья:
Lymphatic filariasis and onchocerciasis
Prof Mark J Taylor PhD,Prof Achim Hoerauf MD,Prof Moses Bockarie PhD
The Lancet - 2 October 2010 ( Vol. 376, Issue 9747, Pages 1175-1185 )
DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60586-7

Также сайт CDC - http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/lymphaticfilariasis/index.htm
17-окт-2010 10:47 pm
Спасибо за пост, совершенно не представлял себе географическую распространнёность заболевания. А профилактические меры?
17-окт-2010 10:53 pm
Не кусаться кровососами прежде всего. В сильно пораженных очагах пить диетилкарбамазин по 10мг на кг веса в течение 2 дней каждый месяц
(Удалённый комментарий)
17-окт-2010 10:57 pm
никакой связи между мухами и вашими ушными делами нет. Уплотнения - скорее всего увеличились заушные лимфоузлы после перенесенного ОРВИ. Хотя я только виртуально могу сказать, что не есть абсолютно точно :)
(Удалённый комментарий)
17-окт-2010 11:21 pm
Бр-р-р...
Ну вот, а я только собралась в Тайланд поотдыхать... теперь меня паранойя замучает :(
18-окт-2010 09:41 am
Вряд ли вас занесет там в очаг :)
18-окт-2010 12:30 am
У нас в южной флориде, тропики, такого вроде нет?! или я о чем то не знаю...
18-окт-2010 09:41 am
Нет. Только завозные случаи
18-окт-2010 12:55 am
А у моего приятеля пес практически погиб от дирофиляриоза в центре Киева, тогда-то я и узнала про это заболевание, но то, что поведали о нем вы... Ужас!
18-окт-2010 12:58 am
Собираюсь на Филиппины...
18-окт-2010 01:25 pm
Ну, если в джунгли там не тащиться, опасаться нечего :)
18-окт-2010 01:51 am
В принципе, нам до тропиков уже немного осталось, как-то так и будут "все в гости к нам". Пока ещё зимы спасают, я так понимаю. А привести комариков в контейнере из Африке - на раз. Как контейнеры пропускает санитарно-эпидемиологическая служба через границы, не в курсе?
18-окт-2010 07:38 pm
Пропускает, да еще как. И желтая лихорадка, и конголезская, и еще куча всякой дряни...
18-окт-2010 02:21 am
Ужс :о)
18-окт-2010 02:25 am
А у врача какой специализации проконсультироваться насчет всего этого добра?
18-окт-2010 03:29 am
Я, конечно, очень извиняюсь. И я даже слышала про эти инфекции. Но нельзя ли такие картинки под кат убирать. А то с утра пораньше тяжко и завтракать теперь непонятно как. А журнал Ваш очень интересный, и хочется читать его и дальше.
Заранее спасибо и извините за, как бы это сказать, брезгливость.
18-окт-2010 09:44 am
медицина вообще не для впечатлительных :)
А на всех не угодишь: одному паука бери, другому вот слоновость... Недавно требовали бабочек убрать под кат, ибо там какая-то фобия у читателя на мотыльков :)
18-окт-2010 04:52 am
"... так что кровосос засасывает в 10 раз больше микрофилярий."
Прошу прощения, но непонятно больше чем когда. То есть догадаться можно, что больше, чем их засасывалось бы в соответствующем объеме крови при их пассивности, но жанр предполагает, чтобы сравнение было сделано очевидным в явной форме.
(Ну и "бессимптомно" пишется именно так, поскльку корень начинается с глухой согласной).
18-окт-2010 09:47 am
Больше чем, если бы он засасывал без положительного хемотаксиса микрофилярий, т.е. если бы засосал столько, сколько их обычно содержится в засасываемом комаром объеме крови.

Бессимптомно знаю как пишется, но пишу по ночам, когда бошка не соображает, ибо днем некогда :)
18-окт-2010 05:02 am
Спасибо. Замечательный пост.
Не могли бы вы порекомендовать хорошие книжки по тропическим болезням: приглашают в Эквадор и Колумбию надолго, придётся подолгу бывать в лесу.

Под кат "картинки" убирать не надо. Кого тошнит, пусть не читают. По телевизору в новостях покруче показывают.
18-окт-2010 09:52 am
На русском хороших книг нет, ибо отстают. Поэтому лучше пользоваться сайтами типа CDC
Страница 1 из 4
<<[1] [2] [3] [4] >>
This page was loaded ноя 19 2017, 8:53 am GMT.