?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ПНЕВМОНИИ 
26-июл-2010 12:29 am
Пока на дворе стоит беспрецедентная жара, самое время подумать о профилактике респираторных инфекций. Готовь сани летом, как говорится!

Сегодня хочу поговорить о бактериальных пневмониях.

В то время как весь цивилизованный мир успешно прививается против основных возбудителей пневмоний, в России пневмококковые или ХИБ-вакцины делают разве что самые продвинутые. Хочется надеяться, что своим постом мне удастся продвинуть и вас, дорогие мои читатели.

Насколько актуальны пневмонии в мире и в России в частности?


Пневмококки под микроскопом выглядят как фиолетовые точки, часто спаренные (диплококки)

В глобальном срезе респираторные инфекции остаются убийцей № 1 в мире. За ними идут ВИЧ, инфекционные диареи, туберкулез и малярия. Такая ситуация обусловлена климатическими и социально-экономическими причинами в развивающихся странах, где проживает львиная доля человечества.

В развитых странах респираторные инфекции не лидируют в общей структуре смертности, уступая место сердечно-сосудистой патологии, раку и травмам; однако, как ни крути, пневмонии стоят на первом месте в смертности от инфекционных заболеваний. В общей же статистике смертности пневмония занимает, например, в США 6 место.

Как дело обстоит в РФ? Роль пневмоний в структуре заболеваемости и смертности в РФ известна, но недооценена. Возбудитель пневмоний у нас, как правило, не устанавливается, причем как при жизни, так и посмертно. В РФ в 25% случаев трупы не вскрываются, и, даже если в причине смерти указана пневмония, в 90% случаев возбудитель не определяется.


Динамика смертности от пневмонии в Российской Федерации, 1999 – 2008 гг.

По заболеваемости, как вы сами понимаете, респираторные инфекции стоят на первом месте и у нас. Здесь доминируют ОРВИ, однако, если говорить о тяжелых формах, первичные вирусные пневмонии –  редкость, тогда как ОРВИ, преимущественно грипп, часто осложняются вторичными бактериальными пневмониями, особенно у детей и стариков.

Все больше бактериальных пневмоний, вторичных и первичных, выявляется и трудоспособных сограждан.

Кто же они, возбудители наших пневмоний?

Как вы, наверное, знаете, пневмониями часто заболевают в больницах. Госпитализируют старушку с инсультом, а умирает она в итоге от госпитальной пневмонии. Даже в благополучных США внутрибольничная смертность от госпитальных пневмоний может достигать 30-50%. Возбудители госпитальных пневмоний – это в основном грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, различные виды Acinetobacter-ов. Профилактика и лечение госпитальных пневмоний – тема для отдельного поста.

Я же хочу поговорить о внебольничных пневмониях, т.е. пневмониях, развивающихся в повседневной жизни (community-acquired pneumonia). В тех же США смертность от них составляет примерно 5% у амбулаторных больных и более 12% у госпитализированных. В России заболеваемость внебольничными пневмониями достигает 1,5 млн. в год и на них приходится 50% всех смертей от болезней органов дыхания.

Внебольничные пневмонии вызывают в основном пневмококки (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae типа В = ХИБ-инфекция) и все большее значения приобретают так называемые атипичные пневмонии (микоплазменные и хламидийные). Последние отвоевывают место у «типичных» возбудителей отчасти потому, что врачи героически борются и побеждают пневмококков и гемофильную палочку с помощью антибиотиков и вакцин, а также в связи с ростом иммунодефицитных больных.


Основные возбудители внебольничных пневмоний по актуальности

Амбулаторные больные:

Потребовавшие госпитализации:

Потребовавшие палат интенсивной терапии:

Пневмококк

Пневмококк

Пневмококк

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae (ХИБ-инфекция)

Legionella sp.

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae (ХИБ-инфекция)

Haemophilus influenzae (ХИБ)

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

ОРВИ

Микст-инфекции

Кишечная грамотрицательная флора


ПНЕВМОКОКК

Как видим, в структуре заболеваемости и смертности от пневмоний лидирует пневмококк. В РФ пневмококк является причиной до 76% пневмоний у взрослых.

Клинические формы пневмококковой инфекции разнообразны: при местном распространении – синуситы (30-50%), отиты (26-48%), фарингиты, бронхиты, пневмония (40-60%), некоторые виды ОРЗ; при распространении через кровь – менингит, сепсис, пневмония, плеврит, артрит, эндокардит. Известно 90 различных серотипов пневмококков, самые болезнетворные из них нередко имеют устойчивость к традиционным антибиотикам. Особенно высока заболеваемость пневмококковыми инфекциями у людей с хроническими заболеваниями, курильщиков, пожилых, и лиц, проживающих в условиях скученности.

Что же делать?

ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции научно доказана.

К сожалению, в России о вакцинах против пневмококков недостаточно осведомлены даже практические врачи. В то же время пневмококковые вакцины давно широко и успешно применяются во всем мире.

Детям от 2 лет и взрослым прививают полисахаридную пневмококковую вакцину, эффективную против 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка. Также ждем, что на фармрынке появится конъюгированная вакцина, содержащая такое же количество серотипов.

Кому показана полисахаридная вакцина в первую очередь?


  • всем лицам 65 лет и старше;

  • лицам от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердца, легких, с серповидно-клеточной анемией, диабетом, циррозом печени, злоупотребляющим алкоголем;

  • лицам от 2 до 64 лет с иммунодефицитными заболеваниями, т.к. лимфогрануломатоз, лимфома и лейкемия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, множественная миелома, ВИЧ-инфекция, заболевания селезенки или аспления, при трансплантации органов;

  • лицам от 2 до 64 лет, получающим иммуносупрессорную терапию (лучевая терапия, длительный курс кортикостероидов или цитостатиков);

  • взрослым от 19 до 64 лет, страдающим бронхиальной астмой и всем курильщикам;

  • лицам, длительно пребывающих в детских коллективах.

Если читать показания к вакцине буквально, то с учетом курильщиков, алкоголиков и лиц с хронической бронхолегочной патологией, в полисахаридной пневмококковой вакцине нуждаются более 50% россиян. Однако для практического врача необходимо пояснить, что полисахаридная вакцина не формирует Т-клеточного иммунитета, а потому и иммунная память возникает недлительная. Обычно через 5 лет уровень защитных антител стремительно падает. Поэтому, в случае с курильщиками и людьми с хроническими заболеваниями, надо понимать, что неревакцинируемую прививку с 5-летней службой следует ставить в тот момент, когда человек наиболее подвержен риску пневмонии (напр., у того же курильщика возникли инсульт или травма нижних конечностей, ограничивающие подвижность больного).

О том насколько эффективна такая вакцина, я подробно изложил на сайте Национального общества промышленной медицины .

Полисахаридная вакцина относится к группе расщепленных инактивированных вакцин и не может вызвать развития заболевания. Полный курс иммунизации состоит из 1 инъекции и защищает привитого на 5 лет и более. В большинстве случаев ревакцинация по ряду причин не рекомендована. Однако, если пациент получил первую прививку до 65-летнего возраста, по достижении 65-лет требуется однократная ревакцинация при условии, что от первой прививки прошло не менее 5 лет. Иммунокомпрометированным пациентам также рекомендована ревакцинация: лицам старше 10 лет, требуется однократная ревакцинация через 5 лет, лицам младше 10 лет, ревакцинация должна быть проведена по прошествии 3 лет.

На сегодняшний момент в России зарегистрирована лишь одна полисахаридная вакцина «Пневмо 23» производства Санофи-Авентис (Франция). И хотя регистрацию она прошла еще в 1999г., применяют у нас ее до смешного редко. Вакцина стоит денег, а в российском Национальном прививочном календаре ее по понятным экономическим причинам пока нет.

В настоящее время у нас проходит регистрацию аналогичная по составу вакцина Pneumovax®  фирмы Мерк энд Ко.


У детей младше 2 лет (самая подверженная пневмококковым инфекциям группа) формируется недостаточный иммунный ответ к полисахаридной вакцине, поскольку она индуцирует непродолжительный Т-независимый В-клеточный иммунный ответ. Поэтому для этой возрастной категории используют 7-валентную пневмококковую вакцину, конъюгированную с белком. Эта вакцина обеспечивает мощный Т-лимфоцитарный иммунный ответ, тем самым значительно снижая риск инвазивных пневмококковых инфекций (в возрасте до 1 года на 82%). Кроме того, она формирует общепопуляционный иммунитет, поскольку именно дети младшего возраста являются основным резервуаром инвазирующих пневмококков. Т.о., в популяциях, где по национальным календарям массово прививаются дети, взрослые болеют гораздо реже.

В мире зарегистрирована только одна 7-валентная конъюгированная вакцина «Превенар» производства компании Вайет (США). Эта вакцина давно применяется в развитых странах для вакцинации всех детей, начиная с 2-х месячного возраста. В настоящее время она доступна более чем в 90 странах. В прошлом году ее, наконец, зарегистрировали и в России.

Насколько эффективна такая вакцина, судите по этому графику:


Заболеваемость пневмококковыми инфекциями среди детей в США до и после начала массового применения 7-валентной конъюгированной вакцины в 2000г (по данным CDC).

Кому показана конъюгированная пневмококковая вакцина? Всем детям до 2 лет, как болезненным, так и здоровым. В цивилизованных странах ее делают поголовно всем и бесплатно. У нас – только в богатых регионах, но понимающие родители раскошеливаются.

Надо заметить, что в отличие от США, где включенные в вакцину «Превенар» серотипы 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4 , 9V охватывают 87% изолятов от больных детей, в странах Азии очень актуальны серотипы 1 и 5, а в России – серотипы 1 и 3. Поэтому в РФ детям старше 2 лет и взрослым наиболее целесообразно применение полисахаридной вакцины «Пневмо 23», включающей эти недостающие серотипы. В США сейчас разработали и уже начали применять расширенную 13-валентную конъюгированную вакцину (PCV13) детям до 18 лет.

К сожалению, пока врачи успешно борются с одними серотипами пневмококка, на их место приходят другие. В последнее время все больше регистрируется инвазивных пневмококковых заболеваний, вызванных серотипом 19А. Поскольку вакцина не дает пневмококкам колонизировать верхние дыхательные пути, их нишу все чаще занимает и золотистый стафилококк. Свято место пусто не бывает, как говорится!

Отдельно замечу, что пневмококк в общем и целом мало заразителен, а потому больные пневмококковой пневмонией люди не нуждаются в изоляции. Массовые вспышки пневмонии, вроде той, что была вызвана серотипом 5 в Ванкувере в 2008, - исключительная редкость.

У большинства людей дыхательные пути колонизируются одновременно одним серотипом пневмококка. Гораздо реже прописываются 2 и более серотипов. Срок такой колонизации очень варьирует в зависимости от серотипа. Заболевание чаще развивается в самом начале, как только организм столкнулся с новым инвазивным серотипом.

У 10% взрослых, 20-40% детей и 60% новорожденных пневмококки колонизируют верхние дыхательные пути, не вызывая никаких симптомов. У таких людей, если пневмококк спускается по бронхам, он быстро изгоняется со слизью с помощью реснитчатого эпителия, откашливается, а остатки добиваются противомикробными пептидами и местным иммунитетом.

Если же эти защитные системы не срабатывают, пневмококк плодится, вызывая характерные симптомы пневмококковой пневмонии. В классической форме наблюдается острое начало, потрясающий озноб, высокая лихорадка, кашель и нарастающая одышка. Кашель вскоре становится продуктивным, с ним отхаркивается гнойная мокрота, часто с кровянистыми ржавыми прожилками. Возникает боль в грудной клетке. Если такую пневмонию не лечить, она может привести к острой дыхательной недостаточности, септическому шоку, полиорганной недостаточности и смерти через несколько дней от начала заболевания.

ХИБ-ИНФЕКЦИЯ

Второй по актуальности возбудитель пневмоний - Haemophilus influenzae типа В (ХИБ-инфекция). В России он вовсе не является регистрируемым в связи с особыми требования к микробиологическим методам диагностики.

При этом, благодаря проведенным в США исследованиям, установлено, что среди осложненных пневмоний удельный вес гемофильной инфекции составляет 10-24%.

В США массовая вакцинация детей против ХИБ-инфекции позволила сократить заболеваемость гемофильными инфекциями с 40-100 на 100 тыс. в 1980 г до 1,3 на 100 тыс. в 1990 г., причем как среди детей, так и у взрослых. В развитых и во многих развивающихся странах ХИБ-вакцинация снизила заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20% (напр., в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000). Если учесть тот факт, что среди штаммов гемофильной инфекции неуклонно растет устойчивость к антибиотикам, ХИБ-вакцина становится все более актуальной. ВОЗ рекомендует включение ХИБ-вакцины в национальные календари во всех странах, отмечая, что «недостаток данных по заболеваемости не должен препятствовать внедрению ХИБ-вакцин». В России ХИБ-вакцина рекомендована МЗ РФ для использования там, где для этого есть возможности. Это все, ясное дело от бедности и недальновидности минздравовских чиновников.

В РФ зарегистрированы несколько зарубежных ХИБ-вакцин. Наиболее популярной остается вакцина «Акт-Хиб» фирмы Санофи-Авентис. Также можно рекомендовать вакцину «Хиберикс» от Глаксо СмитКляйн, а также комбинированную вакцину "Пентаксим", от Санофи-Авентис для малышей, которая помимо ХИБ-инфекции защищает от дифтерии, столбняка, полиомиелита и коклюша.

Замечу, что ХИБ-вакцины почти 100% эффективны. Прививают детей, начиная с 3-месячного возраста трехкратно вместе с АКДС, гепатитом В и полиомиелитом. Защитный титр антител держится не менее 4 лет.

ВЫВОДЫ:

  1. Бактериальная пневмония - нередкое и тяжелое заболевание, представляющее особую опасность жизни новорожденных и стариков, а также многочисленным группам риска трудоспособного населения.

  2. Существенно снизить риск заболевания можно с помощью 3 вакцин:
    - пневмококковой;
    - ХИБ-вакцины;
    - гриппозной (для профилактики вторичных бактериальных пневмоний, о чем подробно изложил здесь).

  3. Вакцины доказали свою безопасность и высокую эффективность во всем цивилизованном мире.

Более подробно читайте на сайтах:

Федеральной службы государственной статистики РФ

Компании «Мерк энд Ко»

The Lancet:
Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia
Prof Tom van der Poll MD, Prof Steven M Opal MD
The Lancet - 31 October 2009 (Vol. 374, Issue 9700, Pages 1543-1556)

CDC: здесь , здесь и здесь 







Comments 
25-июл-2010 08:43 pm
Моему брату поставили диагноз ХМЛ. Также у него диабет второго типа.
Есть ли ему смысл прививатьтся и чем именно? Особенно учитывая тот факт, что в этом году он лежал как раз с пневмонией. Правда там инфекционист говорил, что это воспаление лёгких, а пульмонолог - что саркоидоз. До того же ставили диагноз - ОРЗ и миокардит.
26-июл-2010 04:59 am
Пусть спросит своего лечащего врача
25-июл-2010 09:01 pm
У мнея была. Чуть ласты не склеил в нежном возрасте 7 лет.
25-июл-2010 09:03 pm
http://pifpam.livejournal.com/99646.html - прекрасный фильм о прививках. Наверное, последователи Малахова.
25-июл-2010 09:06 pm
А что взрослым, не относящимся к группе риска? Тоже имеет смысл обе вакцины (пневмококковую и ХИБ) делать?
25-июл-2010 09:10 pm
На усмотрение этих взрослых
25-июл-2010 09:15 pm - если не сложно, уточните
если вакцинация действует только 5 лет, то почему "в большинстве случаев ревакцинация не рекомендована"?
25-июл-2010 09:47 pm - Re: если не сложно, уточните
с чего вы взяли, что только 5 лет?
25-июл-2010 09:48 pm
А у меня инфекционно-аллергичекая форма астмы и пневмония для меня- вещь знакомая. Стот только подцепить насморк...
А где бы сделать эту прививку? Не подскажите? У нас хоть где-то делают? Или надо только заграницей?
25-июл-2010 09:59 pm
в нормальных поликлиниках делают
25-июл-2010 10:39 pm
Ого... Количество смертей от пневмонии, судя по приведенной динамике, не только не падает, но даже и несколько растет? С чем это связано?
25-июл-2010 10:59 pm
флюктуации в краткосрочной статистике. для таких выводов надо смотреть лет за 50 хотя бы
25-июл-2010 11:22 pm
диареи?
диарея может убить?
(Удалённый комментарий)
(Удалённый комментарий)
26-июл-2010 04:58 am
от 30 до 50 процентов
(Удалённый комментарий)
(Удалённый комментарий)
27-июл-2010 08:49 pm
я бы на вашем месте привился и ребенка привил бы
26-июл-2010 06:04 am
В российском календаре нету, а в московском — и ХИБ, и пневмококк, все бесплатно — мои детные москвички ходили и пользовались. Правда, пневмококк только с 2х лет — наверное, полисахаридная вакцина. Отсюда вопрос — если после 2х лет здоровый ребенок уже выходит из группы риска — прививать его или нет? Все-таки в сад пойдет, там этого добра, респираторных инфекций, хватает. На privivka.ru рекомендуется перед детским садом прививать от пневмококка, например. И как оно с другими вакцинами? Вы где-то писали, что если все одновременно, то можно, а если с интервалом, то нельзя. Мы хотим в 2 года привить и от пневмококка, и от ветрянки — имеет смысл? Или по очереди, через полтора месяца?

26-июл-2010 06:37 am
Скажите, пожалуйста, у детей до 2-х лет могут быть какие-то побочные эффекты от прививки "Превенаром"?
26-июл-2010 03:28 pm
Конечно могут, как и от любого медикамента или продукта питания. Но такие эффекты очень редки и не должны вас отпугивать
26-июл-2010 08:53 am
То есть, взрослым прививка от хиб-инфекций не показана?
27-июл-2010 08:45 pm
малюткам всем, а с 5 лет и старше только в группах риска
26-июл-2010 12:20 pm
Вывод 4: Сколько вам заплатили за рекламу вакцин от пневомний?


PS. А вообще жить опасно. Как жаль, что еще не придумали вакцины от всего на свете. Казалось бы, такая нужная вещь...
26-июл-2010 03:25 pm
Нисколько не заплатили. Если бы мне за каждый указанный в блоге препарат платили, я бы озолотился уже! В посте постарался перечислить все имеющиеся у нас вакцины, чтобы никому не было обидно
26-июл-2010 01:05 pm
Я в нашей поликлинике первая мама сделавшая ребенку превенар, про него даже врачи толком не знают, если бы я не спросила никто бы и не предложил. Хотя вакцина есть, и цена ниже чем в коммерческих центрах вакцинации. Кстати хиб инфекция если я ничего не путаю так же входит в комплексную вакцину пентаксим.
Страница 1 из 3
<<[1] [2] [3] >>
This page was loaded ноя 19 2017, 6:29 am GMT.