?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
УРЕАПЛАЗМА: БЕРЕГИТЕ КОШЕЛЬКИ! 
23-янв-2009 11:56 pm
Пришел сегодня на консультацию молодой парень с такой историей:

Пять лет назад у него возникла какая-то психогенная эректильная дисфункция (проблема с эрекцией, значит), и он отчего-то попал сразу к урологу. Уролог сделал зачем-то УЗИ простаты и обнаружил, что она слегка увеличена. А далее парня развели на батарею ПЦР-тестов на различные урогенитальные инфекции и, само собой, обнаружили уреаплазму и микоплазму. Так наш герой попал на классический совковый валютно-доильный конвейер к урологам и кожвенерологам, кои продолжают доить его простату и кошелек и по сей день. Эрекция восстановилась сама собой через пару месяцев, но парень уже который год является заложником одного из московских КВД... Разумеется, те же инфекции были обнаружены и у его жены, и, таким образом, семейный бюджет стал трещать по швам. Несчастной молодой паре было объяснено, что без лечения эти бактерии приведут к простатиту, импотенции и бесплодию у него и проблемами с беременностью и фертильнотью у нее. Ипохондрический страх у обоих настолько велик, что беременность откладывается уже 4-ый год. Оба проходили многократные курсы лечения различными дорогими антибиотиками, оба регулярно сдают кровь на разорительные тесты, и вот парень, доведенный до отчаяния после очередного положительного ПЦР, попал ко мне.

Ситуация, в общем-то, в отечественной урологии и кожвенерологии стандартная. Пациенту ничего не растолковывается, зато он мастерски зашугивается с целью выкачивания из него денег. Не знаю как у вас, а в сегодняшней Москве, уреаплазмоз и микоплазмоз не лечит только ленивый. Центры (а на деле крохотные забегаловки) по лечению урогенитальной патологии у нас буквально на каждом шагу!



В мои студенческие годы в отечественной, в меньшей степени в мировой, медицине произошел настоящий бум, связанный с рождением теории о невероятной патогенности бактерий из семейства микоплазм Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Хотя та же микоплазма была описана еще в 1937, а уреаплазма в 1954 годах, переворот пришел с массовым внедрением ПЦР в диагностическую практику, что позволило быстро и очень рентабельно выявлять эти микроорганизмы у широких масс народа. Чего только не приписали этим микроорганизмам! Кто-то объявлял их чуть ли не основной причиной всех небактериальных простатитов, другие видели в них причину всех бесплодий и выкидышей. Всех страстей и не перечислишь.

Народ дружно сметал в аптеках запасы «Сумамеда», «Юнидокса» и дорогих фторхинолонов. Пациенты впадали в ипохондрию после очередного безуспешного курса антибиотиков, положительные анализы на эти передающиеся половым путем инфекции разбивали семьи.

Затем, как нередко случается, эпопея пошла на спад, и сегодня страсти сошли практически на нет.

Причиной тому стали, конечно же, накопленные медицинской практикой данные:

1) Массовые обследования показали наличие микроба Mycoplasma hominis в мочеполовом тракте у 50% здоровых сексуально-активных женщин и у 30% таких же мужчин. В случае с Ureaplasma urealyticum эти цифры соответственно – 75% и 45%. Эти эпидемиологические данные позволили однозначно отнести данных микробов к условно-патогенной флоре мочеполового тракта человека (биологи называют таких симбионтов комменсалами – те, кто живет за счет хозяина, но вреда в подавляющем большинстве случаев не приносит). Так, уреаплазма и микоплазма обнаруживаются у 50% женщин, страдающих бесплодием, но эти инфекции обнаруживаются в том же проценте и среди совершенно здоровых женщин – вот как важно не рассматривать цифры в отдельности, а видеть картину в целом!

2) Большинство клинических наблюдений не позволило доказать причинную связь между этими микробами и простатитами, бесплодием или невынашиванием.

А потому по современным рекомендациям:

  • не рекомендовано рутинное обследование пациентов с простатитами на данные инфекции;

  • не показана автоматическая эрадикация этих микробов у носителей с небактериальными простатитами (уточнение см. ниже)

  • не рекомендовано скрининговое обследование беременных на уреаплазму и микоплазму; не рекомендовано профилактировать беременность у носителей, равно как и добиваться эрадикации этих микробов у уже беременных (подробно здесь + солидный обзор здесь + мой пост здесь);

  • в случае выявления этих микробов у лиц без симптомов, считать их случайной находкой, никакому лечению людей не подвергать и эрадикации этих симбионтов не добиваться.

Т.о. на сегодня считаем микоплазм и уреаплазм условно-патогенными нашими симбионтами, чем-то вроде тех же кандиды или герпеса – есть почти у всех, а симптомы вызывает лишь у немногих, системного лечения требует еще реже.

Делаем вывод, что обнаружение уреаплазмы и микоплазмы в анализах само по себе показанием к лечению не является, так как эти бактерии являются нормальной микрофлорой мочеполового тракта совершенно здоровых людей.

Если вам предлагают лечение только на основании бакпосева без учета всей клинической картины, — это надувательство. Курс антибиотиков, назначенный лишь на основании обнаружения уреаплазм методом ПЦР, — тоже надувательство. Дружно говорим таким докторам "ДО СВИДАНЬЯ!"

При этом оговорюсь, что все же встречаются больные, у которых эти микробы начинают бесчинствовать, вызывая заболевания (например, негоноккоковый уретрит у мужчин, сальпингит у женщин), особенно у лиц с иммунодефицитами. Так, примерно у мужчин примерно 30% негонококковых уретритов ассоциированны с уреаплазмой, и в таких случаях инфекцию несомненно надо изводить.

Однако на практике, если есть клиника цервицита и/или уретрита у женщин или уретрита у мужчин, то на начальном этапе экономически не целесообразно обследовать их на уреаплазму и микоплазму (все одно всех таких пациентов лечим от гонококков и хламидий независимо от анализов, а т.о. заодно бьем и по микоплазмам).

Остается немало сомнительных случаев, когда инфекция случайно обнаружена, а четких симптомов  нет, а если и есть (типа простатита), связь в уреаплазмой надуманна. Тогда нужно не просто сделать ПЦР-анализ, а посмотреть титры антител или выполнить посевы, дабы количественно судить об активности этих микробов. Если их окажется не более чем у здоровых людей, — считать случайной находкой и игнорировать. Если же они действительно расплодились, — тогда и только тогда назначать антибиотики.

Кроме того, оценивайте результаты лечения! Если антибиотики не оказывают никакого влияния на симптомы вашего простатита, а уреаплазма была предварительно обнаружена, значит в патогенезе конкретно вашего простатита она точно существенной роли играть не может.

Оговорюсь сразу, что зачастую, так же как и у моего сегодняшнего больного, искоренить этих микробов окончательно не удается. Хотя и лечат по утвержденным совковым схемам, и обоих партнеров одновременно. Это объясняется тем, что такие микробы являются факультативными внутриклеточными паразитами. Кроме того, они не имеют клеточной мембраны, что делает многие антибиотики бессильными. Эти бактерии устойчивы и к антибиотикам из группы тетрациклинов и макролидов; 40-60% устойчивы и к фторхинолонам (ципро- и офлоксацину), сомнительно применение и эритромицина и кларитромицина (до 30% устойчивости). Новые антибиотики, конечно, появляются, но параллельно появляется и устойчивость к ним, особенно учитывая их неконтролируемое применение самими пациентами и необоснованно-чрезмерное назначение врачами. Поэтому, если все же в вашем конкретном случае лечение микоплазмоза обосновано, в идеале надо сделать посевы и определить чувствительность бактерий к разным антибиотикам, а не пить все подряд на обум.

Своему же пациенту я провел психотренинг, велел жить дальше в мире со своими микоплазмами, да и отпустил с богом.

Очень толковые и понятные ссылки здесь:
http://www.healthnews.ru/articles/article/show/840.1.htm (на 2-ух страницах)
http://uncle-doc.livejournal.com/80506.html

P.S.: Если начнете искать инфу в русской сети, неизбежно нападете на миллион коммерческих статей, спекулирующих на устаревшей и недостоверной информации. Не ведитесь!!!

P.P.S: Коллеги, если что упустил или где неточен, пишите!



Comments 
23-янв-2009 09:40 pm
Спасибо. Коротко, толково, по-существу.
23-янв-2009 09:55 pm
Спасибо за полезные статьи по медицине.
23-янв-2009 10:00 pm
Автомат по выкачиванию денег еще работает на "дисбактериозе" и "эррозии шейки матки". Такое впечатление, что все эти заболевания плас уреаплазма - у каждой второй женщины.
23-янв-2009 10:21 pm
Уреаплазма точно у каждой второй, но просто в качестве непатогенного сожителя. Первые 2 - диагнозы-мифы. О чем писалось уже ;)
(Удалённый комментарий)
(Удалённый комментарий)
24-янв-2009 12:58 am - Огромное вам спасибо!
Я вовремя беременности боялась обнаруженного ранее у., но ни один анализ в перинатальном центре его не выявил. Ребенок (вроде %) здоров, муж здоров, меня ничего не беспокоит.
Многие мои знакомые постоянно лечатся от хламидий, трихомонад, герпеса и все бесполезно. Одна знакомая после родов возобновила многогодовое лечение трихоманиаза. Никто не знает как подходить к этому вопросу. Врачи говорят, будешь бесплодна. Если родится девочка - сразу же заразится при родах. Если герпис - помрет на 3-й день после родов. Моя врач тоже говорила, пока мы не пришли к ней с мужем и ребенком, тогда она о старых диагнозах даже не вспомнила (хотя в карте все написано). Лечиться или нет?
24-янв-2009 09:31 am - Re: Огромное вам спасибо!
Вы коснулись очень серьезного, больше даже философского вопроса в медицине.

Целый ряд инфекций проэволюционировал вместе с человеком так, что у подавляющего большинства их носителей никаких проблем не вызывает (тот же простой герпес). Другие инфекции также встречаются чуть ли не у большинства, протекают почти бессимптомно, но с годами у достаточно ощутимого процента лиц вызывают серьезные проблемы (хламидия и бесплодие у женщин).
В общем, с различными микроорганизмами мы находимся в той эволюционной фазе взаимодействий, что они уже и не смертельны, как было сотни тысяч лет назад, но пока еще и не совсем безобидные представители нашей флоры, как будет в будущем.
Как быть с ними? Ведь такие внутриклеточные хронические инфекции как хламидийные практически не излечимы...
Разумный ответ может быть таким: лечить только в тех случаях, если есть проблема (острый хламидийный уретрит у мужчины), либо очень велик шанс ее развития (например, при высоких титрах хламидийных антител у беременных).
Лечить бесконечно людей без симптомов неправильно. Многие недобросовестные врачи пользуются зыбкими границами и доят деньги со всех абсолютно пациентов, у которых обнаружены такие микробы. А поскольку таких - каждый первый, карманы набиваются и клиника процветает...
24-янв-2009 10:40 am
Что-то говорит мне, что доильный аппарат имеет скорее интернациональный характер, не сугубо совковый.

А за материал - как всегда спасибо.
Изрядно изложено.

24-янв-2009 11:29 am
Не без того! Но в совке удои, как обычно, рекордные! ;)
24-янв-2009 11:30 am
я как всегда со своими 5 копейками..... тут вот какая штука....

1. Однозначно утвеждать что мико- уреаплазмы совсем уж безобидны нельзя, ученые мужи до сих пор рвут чубы друг у друга по этому поводу.....по крайней мере работы по бесплодию достаточно убедительны....

2. Другое дело, что по моему собственному опыту большинство выявленных "в забегаловках" и не только, случаев с помощью ИФА и ПЦР, потом у меня методом посева, (для особо озабоченных-напуганных больных - неоднократного) не подтверждаются....
Связано ли это с недостатками самих методов или недостачной квалификацией лаборантов/некачественными реактивами??? Я думаю что работают обе причины.

Опять же антитела..... нахождение антител само по себе, еще не говорит о том, что

а) инфекция есть сейчас
б) о том что она локализована в мочеполовых органах, а не где-то еще

3. Как следствие контроль излеченности..... при ложноположительном анализе, сколько не лечись, он ложно положительным остваться и будет.

Во всяком случае я считаю что для установления Дз, проведение не только качественного, но и количественного посева необходимо....


А те кто рекламируют ИФА пусть сами потом больных и лечат, а главное объяняют почему не помогло....
24-янв-2009 11:39 am
Спасибо коллега!

1) Дык и я о том же. Хотя исследования по бесплодию есть разные (хорошо сгруппированы в ссылке), и пока однозначного мнения нет.

2) Очевидно это связано с чувствительностью методов. ПЦР несомненно более чувствителен, нежели бак-посев.

На счет антител тоже пишу - имеет значение только титр

3) Насчет не качественного, а количественного полностью согласен (на чем также проакцентировано в посте).
Однако суть в том, что все больше склоняюсь к мысли, что в подавляющем большинстве случаев искать микоплазмозы, а тем более их лечить, вообще бессмысленно.
24-янв-2009 12:36 pm
>А далее парня развели на батарею ПЦР тестов на различные урогенитальные инфекции и, само собой, обнаружили уреаплазму и микоплазму. Так наш герой попал на классический совковый валютно-доильный конвейер к урологам и кожвенерологам, кои продолжают доить его простату и кошелек и по сей день.

К сожалению, такое встречается довольно часто.

Спасибо за постинг.
24-янв-2009 01:40 pm
Спасибо.
В Казани такое тоже встречается:)

...я столкнулась скорее с ошибкой анализа. - повторный через 2 месяца ничего не показал. с лечением не торопились, потому как симтоматики никакой не было.
24-янв-2009 02:08 pm
Коллега, вот еще два материала по проблеме ;)

от Татьяны Соломатиной
http://healthnews.ru/articles/article/show/840.htm

и от меня:
http://uncle-doc.livejournal.com/80506.html
24-янв-2009 02:42 pm
Ага, спасибо. Ссылки в пост вписал :)
24-янв-2009 05:30 pm
такой вопрос - сейчас очень сильно рекламирут вакцины против вируса папилломы который может вызывать рак шейки матки (Нобелевка 2008г).
как вы думаете - стоит сделать такую прививку?
она недешево стоит, за 3 укола = 15000р.
вот и думаем.
24-янв-2009 09:06 pm
да.
Вопрос пример из серии: сейчас есть на рынке вакцина от полиомелита. Стоит ли ее делать?
25-янв-2009 11:30 am
у сеня сейчас 6 месяц беременности
года три-четыре назад у меня обнаружили уреоплазму
лечила каждый год раза по два, ничего не помогало

сейчас врач сказал сдать посев на уреопл. и начать лечение.
я категорически против....

25-янв-2009 12:03 pm
Если ваш врач обосновывает назначенное лечение, связывая наличие уреаплазмы с определенными симптомами, стоит прислушаться. Если хочет назначить антибиотики просто так, на всякий случай, это однозначно неправильно. Беременным уреаплазму нынче стараются не лечить без крайней в том нужды.
Если сомневаетесь, выслушайте мнение других врачей (лучше в академических медучреждениях).
В любом случае давать виртуальные рекомендации лично вам я не могу.
25-янв-2009 07:46 pm
Совсем забыла спросить. Сумамед, назначенный для лечения бронхита - это нормально?
Сразу оговорюсь, девушка очень ответственно выполнила все назначения, бронхит у нее прошел за неделю или того меньше, но уже через пару дней она подхватила ОРЗ.
25-янв-2009 08:00 pm
Смотря какого бронхита...
28-янв-2009 06:13 am - Полная дезинформация
Автор не знаком с последними исследованиями в этой области.
Современное и самое последнее официальное мнение научно-исследовательского центра University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, USA от декабря 2008 года

There is strong evidence from clinical and experimental animal studies that ureaplasmas can invade the amnionic sac and induce an inflammatory response resulting in chorioamnionitis, preterm labor and neonatal lung injury. The ability of Ureaplasma spp. and Mycoplasma hominis to cause pneumonia, bacteremia, and meningitis in newborns can no longer be questioned. The association of Ureaplasma spp. with bronchopulmonary dysplasia has been supported by the majority of observational studies, but proof of causality is still lacking

перевожу

Есть строгие доказательства, полученные при клинических и экспериментальных исследованиях, что уреаплазмы могут проникать в амниотический мешок и вызвать воспалительную реакцию, приводящую к хориамнионитам, преждевременным родам и поражениям легких у новорожденных. Способность Ureaplasma spp. и М. hominis вызвать пневмонию, бактериемию и менингит у новорожденных больше не может быть подвергнута сомнению. Ассоциация Ureaplasma spp. с легочной дисплазией поддерживается большинством наблюдений, но доказательств причинной связи все еще недостает...

Congenital and opportunistic infections: Ureaplasma species and Mycoplasma hominis
Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Dec 22
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109084

Частота выявления уреаплазм у женщин не превышает 30% (в Нигерии например около 10%),у мужчин около 20%.Учитывая транзитность микоплазм их процент в реальности еще ниже.
Утверждение,что генитальные микоплазмы вариант нормальной микрофлоры ошибочно.Для них выполнимы постулаты Коха,есть исследования о заражении добровольцев с возникновением у них уретрита,проведены экспериментальные исследования по заражению и развитию заболеваний у животных,в организме человека вырабатываются антитела к антигенам генитальных микоплазм.
Проблема генитальных микоплазм не в воспалительных заболеваниях половых органов (они их вызывают редко,а в патологии беременности,развитии заболеваний у новрожденных и нарушения качества спермы у мужчин.
Нельзя отрицать факты - например доказанные электронной микроскопией о прилипании уреаплазм к шейки сперматозоидов,ведущее к астеноспермии.
Доказана связь уреаплазм с урогенными реактивными артритами и мочекаменной болезнью.Всего конечно не напишешь.Поэтому читайте

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24039
http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=31&tid=208&p=0
http://venuro.bloger.name/?cat=19
http://venuro.info/transit/ureaplasma.php
http://venuro.info/transit/ureaplasma.php

Ну и конечно PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=PubMed&term=ureaplasma


28-янв-2009 10:17 am - Re: Полная дезинформация
Отдельных исследований по поводу значимости уреаплазмы в развитии беременности проведено немало, одни что-то подтверждают, другие, не менее, кстати, значимые, не подтверждают ничего. Поэтому однозначного ответа давать не приходится. Кроме того, то, что уреаплазма способна провоцировать или даже вызывать хориоамниониты, совершенно не означает, что она вызовет эту патологию у всех носителей, точно также как и в случае с прочими оппортунистическими инфекциями. Поэтому вопрос о профилактическом лечении, тем более во время беременности, ставить пока рано.

Прооценты носительства отличаются от популяции к популяции, но для европейской расы в европе и США они такие, как написано у меня. Откройте любой новый справочник, хоть тот же Cecil и найдете эти цифры со всеми ссылками.

Заражение добровольцев, не-носителей, ни о чем не говорит. Первое знакомство с инфекцией всегда протекает остро или хотя бы с минимальной симптоматикой. В последующем эти добровольцы наверняка ассимилировали возбудителя и стали его бессимптомными носителями.

Никто не отрицает возможности микоплазм участвовать в патологиях. Речь идет о том, как к ним относиться (как к казуальному фактору, или иоппортунистической инфекции). Отсюда будет проистекать и тактика.

Никому же в голову не приходит назначать профилактически антибиотики всем носителям H. pylori, хотя ни у кого уже нет сомнения в ее роли в язвенной болезни!

29-янв-2009 08:56 pm - Начнем сначала
Память у меня хорошая - и я заметил некоторые изменения в первоначальном тексте
В придачу я совсем запутался в тредах.

"В заключении скажу, что ни в одной стране за рубежом ни микоплазмоз, ни уреаплазмоз не включаются в список заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). См. здесь. Потому кожвенерологи по идее ими заниматься не должны вовсе."

Ни микоплазмоза,ни уреаплазмоза как самостоятельной нозологических единиц нет.Есть состояния и заболеваниями с ними связанные.
По поводу кож (а почему не дермо)венерологов и половых инфекций.
Есть такая Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).Согласно классификация инфекций передаваемых половым путем (Опубликована в Проекте глобальной стратегии по профилактике инфекций, передаваемых половым путем и борьбы с ними на 2006-2015 годы принятом на 59 сессии Всемирной ассамблее здравоохранения (ВОЗ) 18 мая 2006 года.)
Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium отнесены к инфекциям,передаемым половым путем.
Скачать доклад и проект здесь (на русском)
http://venuro.info/file/A59_11-ru.zip

Половой и вертикальный пути - являются единственными путями инфицирования и другие недоказаны.Есть данные о передачи уреаплазм при трансплантации органов.





29-янв-2009 10:43 pm - Re: Начнем сначала
Я не изменил, а дополнил текст. Смысл статьи это не меняет.

Проект ВОЗ, на который вы ссылаетесь, остается лишь проектом пока. Официально ни в одной классификации ни в США (моя ссылка CDC), ни в Европе (специально просмотрел свежий обзор по ИППП в Lancet) миколазмозы пока не выделены как ИППП.

В путях передачи, сами знаете, все лукаво. Вот та же чесотка к ЗППП отнесена (с чем, кстати я согласен всеми руками и ногами) не потому, что не может быть передана иначе, как половим путем :) Главное здесь - преимущественность пути передачи.

Урогенитальные микоплазмозы, по всей видимости, передаются ПРЕИМУЩЕСТВЕННО вертикально уже при рождении большинству женщин. Далее идет обмен половым путем. Это все верно!

Но суть не в том! Суть в том, что микоплазмозы просто не дотягивают до уровня ЗАБОЛЕВАНИЙ по большинству приписываемых им нозологий (пока тянут максимум на условно-патогенную, а скорее даже сопутствующую флору).
Если рассматривать отдельно уретрит у мужчин, то половым путем с развитием уретрита, простатита, да и чего хотите, прекрасно передаются и кишечные палочки и прочая фекальная флора. Не будем же мы относить протейный или эшерихиальный простатит к ИППП.

Вопрос, впрочем, спорный. И тут я готов выслушать аргументы разных сторон.
14-фев-2009 09:33 pm
не лучше ситуация, когда уреа и микоз обнаружены, и симптомы изводят, а лечить отказываются, отправляя жить с этим. мол нынче лечить это не показано ;(
14-фев-2009 10:13 pm
Просто симптомы вызваны не ими. А вот чем именно и надо выяснить, а потом и лечение соответствующее назначать.
Проблема же в том, что лечат совершенно бессимптомных носителей уреоплазм, к которым относится подавляющее большинство населения.
(Удалённый комментарий)
Страница 1 из 8
<<[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] >>
This page was loaded дек 14 2017, 2:37 am GMT.