Top.Mail.Ru
? ?
РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
КОРОНАВИРУС — ТРАГЕДИЯ "БРИЛЛИАНТОВОЙ ПРИНЦЕССЫ" 
21-фев-2020 07:12 pm
Общественность интересуется, почему японские власти сразу не высадили всех пассажиров лайнера Diamond Princess и не распределили их у себя на нормальный больничный карантин. Многие возмущены тем, что над 3700 пассажирами "плавучего вирусного инкубатора" был "поставлен эксперимент", когда при отсутствии надежной изоляции инфицированных от здоровых произошло то, что неизбежно должно было произойти — от одного носителя вирус передался 634 другим "узникам чумного лайнера", двое из которых уже скончались, и, учитывая преклонный возраст большинства гостей, можно предположить, что это ещё не финал.

Как врач, я не компетентен в юридических и политических аспектах таких решений, но могу прокомментировать с позиций медицинской целесообразности и этики. Но для начала придётся познакомить вас с таким термином из жестокой реальности практического здравоохранения, как триаж.


Фото: Yoshio Tsunoda / AFLO / Global Look Press

Триаж, или медицинская сортировка, означает необходимость принятия жёстких решений по распределению пострадавших или заболевших для проведения первоочередных профилактических, лечебных или эвакуационных мероприятий в конкретной обстановке. Проще говоря, это такие ситуации, когда врачам приходится решать, кого забирать в больницу, а кого оставлять на месте, и даже — кому жить, а кому умереть.

Сталкиваясь со вспышками опасных инфекций, специалисты взвешивают шансы для заболевших и риски для здоровых исходя из множества эпидемиологических характеристик возбудителя. А в случае новой для человечества инфекции многие из этих характеристик проясняются отнюдь не быстро. Отсюда и нерасторопность в принятии решений.

И вот на этом месте я хотел бы привести частные примеры из разряда горького опыта, на котором учатся.

Итак, печальная статистика по высколетальным коронавирусным эпидемиям последних лет напоминает нам о том, что 59% заболевших SARS (летальность = 10%) и 70% больных MERS (летальность = 35%) подхватили инфекцию вовсе не от инфицировавшихся родных и не в общественном транспорте, а в медицинских учреждениях от госпитализированных вирусоносителей (подробнее здесь). Это значит, что большинство пострадавших от этих страшных инфекций заболели и умерли в результате заражения в больницах, где лечились от совершенно других заболеваний или лечили сами, если говорить о пострадавшем медперсонале. Такие инфицирования называются нозокомиальными (внутрибольничными).

В частности, госпитализация всего одного пациента с SARS из Гонконга в клинику Торонто привела к заражению 128 человек, а один эвакуированный из Саудовской Аравии в клинику Южной Кореи вызвал внутрибольничную вспышку MERS с охватом 186 человек. Казалось бы гуманные по отношению к единичным больным действия привели к массовой гибели людей и распространению локализованных вспышек на весь мир.

Могли ли эти больные из примеров заразить столько же людей, если бы их оставили на месте? Трудно сказать, но доподлинно известно, что даже в начале эпидемии R0 для SARS составлял 3 (то есть один больной заражал в среднем 3 человек), а через год и вовсе упал до 0,3.

Во многом именно этот горький опыт, а не какие-то конспирологические мотивы, побудили китайские власти с таким остервенением взяться за строительство изоляторов под новый коронавирус.

Словом, в практической медицине всё не так просто, и зачастую врачам приходится принимать непопулярные решения, и какие-то из них в ретроспективной оценке оказываются правильными, а какие-то — ошибочными.

А теперь немного по эпидемиологическим фактам:

Вирус

Год регистрации

Число подтвержденных случаев

Летальность (case-fatality rate)

Уровень пандемии

Удалось ли локализовать инфекцию

Природный резервуар

Промежуточный хозяин – источник перехода на человека

SARS-CoV

2002

8098

9,6% (774 смерти)

Нет (26 стран)

Да (ограничение контактов с циветами)

Подковоносые летучие мыши

Вивверовые кошки (гималайская цивета)

HCoV-NL63 (альфа-коронавирус человека)

2004

? (системно не диагностируется)

В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается круп

Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с низкой патогенностью)

Нет (эндемично у человека)

Летучие мыши

?

HCoV-HKU1 (бетта- коронавирус человека)

2005

? (системно не диагностируется)

В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается пневмония

Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с низкой патогенностью)

Нет (эндемично у человека)

Летучие мыши

?

Грипп pH1N1 («свиной» грипп)

2009

До 1 миллиарда перенесших инфекцию (системно не диагностируется)

0,02–0,4% (105 700–395 600 смертей в первые 12 месяцев, что соответствует обычному сезонному гриппу).
4–7% в начале эпидемии.

Да

Нет (ежегодная циркуляция продолжается с эпидемическими пиками в феврале)

Водоплавающие птицы

Свиньи

MERS-CoV (бетта- коронавирус)

2012

2494

34,4% (858 смертей на ноябрь 2019)

Нет (привязано к природному очагу)

Нет, так как происходят новые переходы от верблюдов

Летучие мыши

Одногорбые верблюды

Птичий грипп H7N9

2013

1567 (на сентябрь 2018)

39% (615 смертей на сентябрь 2018)

Нет (нет стабильной передачи от человека к человеку)

Нет

Водоплавающие птицы

Отсутствует (напрямую от птиц)

Заирский вирус Эбола

1976
(2014–2016
– последняя вспышка в Зап. Африке)

3310 (с 2014 года)

66%

Нет (привязано к природному очагу)

Да (вакцинация)

Крыланы

Отсутствует (напрямую от крыланов)

SARS-CoV-2 (новый бетта-коронавирус)

2019

Около 80 000 на сегодня

2,3% - текущий показатель с учетом незавершенных случаев (около 2300 смертей на сегодня).
0,3–1% - показатель, рассчитанный ВОЗ с учетом недиагностированных случаев).

Потенциально да

Нет (в процессе)

Подковоносые летучие мыши

? (возможно отсутствует)


В настоящий момент R0 для нового коронавируса в Ухани составляет около 2,2 (то есть один инфицированный заражает в среднем чуть больше двух человек). Для SARS-2012 R0 вначале был даже выше, но та инфекция протекала намного тяжелее, а потому к исходу эпидемии этот показатель заразительности упал ниже 1, что привело к эрадикации эпидемии. Сейчас уже стало понятно, что текущая вспышка протекает с преобладанием лёгких случаев, не требующих лечения (даже в первичном очаге таковых диагностировано более 80%) и с еще большим числом бессимптомных случаев.

Конечно, больной тем заразнее, чем выраженней его симптоматика. Однако, с учетом того факта, что новый коронавирус, хоть и в значительно меньшей степени, но всё же может выделяться даже бессимптомными носителями, не попадающими в поле зрения служб здравоохранения, — понятно, что при значительном количестве вирусоносителей-"невидимок" (думаю, их уже не менее полумиллиона) эпидемия приобретёт затяжной характер, скорее всего станет многолетней с сезонными подъёмами.

К предыдущим моим постам многие оставляли комментарии о некорректных расчётах летальности вируса на основании текущих показателей, поскольку многие случаи ещё не закончены, да и регистрируются в основном одни лишь тяжелые случаи. Однако в начале эпидемий этот показатель (infection fatality ratio) так и рассчитывается — отношением умерших к числу только выявленных случаев, причем с учетом незаконченных. Понятно, что текущая предварительная цифра со временем уточняется и истинный показатель летальности выводится только к окончанию вспышки.

Таким образом, текущая общая летальность (case-fatality rate) для нового коронавируса составляет 2,3%, а расчётная летальность с учётом всех инфицирований (IFR) пока что определяется ВОЗ как 0,3–1%, что, согласитесь, уже не так страшно.

В Китае текущие показатели летальности вируса по отдельным группам таковы (по подтвержденным 72 314 случаям, в основном среднетяжелым и тяжелым):

Возраст Летальность
80+ 14,8%
70-79 8,0%
60-69 3,6%
50-59 1,3%
40-49 0,4%
30-39 0,2%
20-29 0,2%
10-19 0,2%
0-9 0

То же распределение по возрасту, только столбиками:



Пол Летальность
мужчины 2,8%
женщины 1,7%

Наличие сопутствующих заболеваний Летальность
Сердечно-сосудистые 10.5%
Сахарный диабет 7.3%
Дыхательной системы 6.3%
Артериальная гипертензия 6.0%
Рак 5.6%
Отсутствуют 0.9%


Comments 
21-фев-2020 04:14 pm
Здравствуйте!
Система категоризации Живого Журнала посчитала, что вашу запись можно отнести к категориям: Коронавирус, Медицина.
Если вы считаете, что система ошиблась — напишите об этом в ответе на этот комментарий. Ваша обратная связь поможет сделать систему точнее.
Фрэнк,
команда ЖЖ.
21-фев-2020 04:28 pm
Как правильно сложить проценты летальности если допустим возраст 40 лет и сахарный диабет?
21-фев-2020 04:38 pm
Более сложными рассчетами, но это вряд ли кому-то нужно

Edited at 2020-02-21 16:39 (UTC)
21-фев-2020 04:38 pm
Скажите, разницу в летальности для мужчин и женщин (2,8% против 1,7%) можно считать значимой?

Если да, то откуда такая разница, и почему именно мужчины настолько чаще умирают?
21-фев-2020 04:40 pm
Из-за курения. Китайцы-мужчины очень много курят в целом, а это ведет к снижению местного иммунитета, эмфиземе курильщиков и т.п., что резко повышает шансы сыграть в ящик даже от обычного сезонного гриппа.
21-фев-2020 04:51 pm
Там вопрос даже не про то, что не сняли с лайнера людей в нормальный карантин.
А про то, что потом людей выпустили - после 14 дней карантина ненормального.
Тут уж или-или должно было быть, но японцы строго по шаблону устраивают катастрофу.
21-фев-2020 05:21 pm
Ответ в том, что требовалось посмотреть и подумать.
21-фев-2020 05:10 pm
А на каком уровне в России могут диагностировать именно этот новый вирус? Фельдшер в ПГС, лаборатории в райцентрах, в областных центрах, в Москве только?
21-фев-2020 05:21 pm
По ПЦР в Новосибирске
21-фев-2020 05:38 pm
Здравствуйте!
Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal. Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
21-фев-2020 05:38 pm
Здравствуйте! Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal России! Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
21-фев-2020 05:58 pm
Здрасти. Diamond Princess - британское судно. Пассажиры японскую границу не пересекали. Почему бы владельцу парохода не отвезти всех пассажиров в Британию?
(Удалённый комментарий)
21-фев-2020 06:18 pm
Спасибо, интересно. Особенно возрастная раскладка риска смертности, и по хроническим заболеваниям.
(Удалённый комментарий)
21-фев-2020 07:03 pm
Достаточно не есть их в сыром виде, а после разделки и готовки - тщательно мыть руки и инвентарь:))
(Удалённый комментарий)
21-фев-2020 06:45 pm
Хорошими врачами
прославиться нельзя,
а казни египетские идут
своим чередом. =))
21-фев-2020 09:19 pm
Трижды провинившийся якудза?
21-фев-2020 06:48 pm
этот вирус приравняли к чуме . к кори. то есть -вообще,обычная больница не может принимать таких. никак. только специальная.с боксами.с работниками в костюмах. и так далее. а в обычной больнице,если такой находится,то больницу уже надо закрывать .
21-фев-2020 07:11 pm
Кто приравнял? Первый или Рен-ТВ?
21-фев-2020 07:04 pm
текущая эпидемия протекает с преобладанием лёгких случаев,
не требующих лечения
???????
вы точно врач?)
японский врач --вирусолог посещавший корабль-РАБОТАВШИЙ напрямую с эболой в Африке и тэдэ- в ужасе от происходящего и сейчас на карантине.
вы читали какова симптоматика? и есть повторные заражения..
21-фев-2020 07:07 pm
Вы понимаете разницу между бессимптомными, легкими, среднетяжелыми и тяжелыми случаями?
Первые два лечения не требуют, там выздоравливают за счет иммунитета, вторые два - лечат в зависимости от симптоматики. Всё как при гриппе.

При чем тут ужас вирусолога, я не понял. Врач возмущен несоблюдением элементарного карантинного режима на судне и с ним трудно не согласиться. Из заразившихся большинство не имеют симптомов или у них легкие формы (и их не лечат, а просто наблюдают в карантине), но есть и тяжелые.

Edited at 2020-02-21 19:09 (UTC)
21-фев-2020 07:22 pm
https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/02/03/13264-minzdrav-rossii-obnovil-vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-po-profilaktike-diagnostike-i-lecheniyu-novoy-koronavirusnoy-infektsii-2019-ncov

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 2 (03.02.2020)
21-фев-2020 07:40 pm
Какое отношение эти Рекомендации имеют к ситуации на лайнере?
Страница 1 из 3
<<[1] [2] [3] >>
This page was loaded ноя 30 2023, 2:05 pm GMT.