Alexey Yakovlev (botalex) wrote,
Alexey Yakovlev
botalex

Categories:

КОРОНАВИРУС — ТРАГЕДИЯ "БРИЛЛИАНТОВОЙ ПРИНЦЕССЫ"

Общественность интересуется, почему японские власти сразу не высадили всех пассажиров лайнера Diamond Princess и не распределили их у себя на нормальный больничный карантин. Многие возмущены тем, что над 3700 пассажирами "плавучего вирусного инкубатора" был "поставлен эксперимент", когда при отсутствии надежной изоляции инфицированных от здоровых произошло то, что неизбежно должно было произойти — от одного носителя вирус передался 634 другим "узникам чумного лайнера", двое из которых уже скончались, и, учитывая преклонный возраст большинства гостей, можно предположить, что это ещё не финал.

Как врач, я не компетентен в юридических и политических аспектах таких решений, но могу прокомментировать с позиций медицинской целесообразности и этики. Но для начала придётся познакомить вас с таким термином из жестокой реальности практического здравоохранения, как триаж.


Фото: Yoshio Tsunoda / AFLO / Global Look Press

Триаж, или медицинская сортировка, означает необходимость принятия жёстких решений по распределению пострадавших или заболевших для проведения первоочередных профилактических, лечебных или эвакуационных мероприятий в конкретной обстановке. Проще говоря, это такие ситуации, когда врачам приходится решать, кого забирать в больницу, а кого оставлять на месте, и даже — кому жить, а кому умереть.

Сталкиваясь со вспышками опасных инфекций, специалисты взвешивают шансы для заболевших и риски для здоровых исходя из множества эпидемиологических характеристик возбудителя. А в случае новой для человечества инфекции многие из этих характеристик проясняются отнюдь не быстро. Отсюда и нерасторопность в принятии решений.

И вот на этом месте я хотел бы привести частные примеры из разряда горького опыта, на котором учатся.

Итак, печальная статистика по высколетальным коронавирусным эпидемиям последних лет напоминает нам о том, что 59% заболевших SARS (летальность = 10%) и 70% больных MERS (летальность = 35%) подхватили инфекцию вовсе не от инфицировавшихся родных и не в общественном транспорте, а в медицинских учреждениях от госпитализированных вирусоносителей (подробнее здесь). Это значит, что большинство пострадавших от этих страшных инфекций заболели и умерли в результате заражения в больницах, где лечились от совершенно других заболеваний или лечили сами, если говорить о пострадавшем медперсонале. Такие инфицирования называются нозокомиальными (внутрибольничными).

В частности, госпитализация всего одного пациента с SARS из Гонконга в клинику Торонто привела к заражению 128 человек, а один эвакуированный из Саудовской Аравии в клинику Южной Кореи вызвал внутрибольничную вспышку MERS с охватом 186 человек. Казалось бы гуманные по отношению к единичным больным действия привели к массовой гибели людей и распространению локализованных вспышек на весь мир.

Могли ли эти больные из примеров заразить столько же людей, если бы их оставили на месте? Трудно сказать, но доподлинно известно, что даже в начале эпидемии R0 для SARS составлял 3 (то есть один больной заражал в среднем 3 человек), а через год и вовсе упал до 0,3.

Во многом именно этот горький опыт, а не какие-то конспирологические мотивы, побудили китайские власти с таким остервенением взяться за строительство изоляторов под новый коронавирус.

Словом, в практической медицине всё не так просто, и зачастую врачам приходится принимать непопулярные решения, и какие-то из них в ретроспективной оценке оказываются правильными, а какие-то — ошибочными.

А теперь немного по эпидемиологическим фактам:

Вирус

Год регистрации

Число подтвержденных случаев

Летальность (case-fatality rate)

Уровень пандемии

Удалось ли локализовать инфекцию

Природный резервуар

Промежуточный хозяин – источник перехода на человека

SARS-CoV

2002

8098

9,6% (774 смерти)

Нет (26 стран)

Да (ограничение контактов с циветами)

Подковоносые летучие мыши

Вивверовые кошки (гималайская цивета)

HCoV-NL63 (альфа-коронавирус человека)

2004

? (системно не диагностируется)

В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается круп

Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с низкой патогенностью)

Нет (эндемично у человека)

Летучие мыши

?

HCoV-HKU1 (бетта- коронавирус человека)

2005

? (системно не диагностируется)

В целом легкая форма ОРВИ, в основном у детей, редко отмечается пневмония

Нет (повсеместно циркулирующая ОРВИ с низкой патогенностью)

Нет (эндемично у человека)

Летучие мыши

?

Грипп pH1N1 («свиной» грипп)

2009

До 1 миллиарда перенесших инфекцию (системно не диагностируется)

0,02–0,4% (105 700–395 600 смертей в первые 12 месяцев, что соответствует обычному сезонному гриппу).
4–7% в начале эпидемии.

Да

Нет (ежегодная циркуляция продолжается с эпидемическими пиками в феврале)

Водоплавающие птицы

Свиньи

MERS-CoV (бетта- коронавирус)

2012

2494

34,4% (858 смертей на ноябрь 2019)

Нет (привязано к природному очагу)

Нет, так как происходят новые переходы от верблюдов

Летучие мыши

Одногорбые верблюды

Птичий грипп H7N9

2013

1567 (на сентябрь 2018)

39% (615 смертей на сентябрь 2018)

Нет (нет стабильной передачи от человека к человеку)

Нет

Водоплавающие птицы

Отсутствует (напрямую от птиц)

Заирский вирус Эбола

1976
(2014–2016
– последняя вспышка в Зап. Африке)

3310 (с 2014 года)

66%

Нет (привязано к природному очагу)

Да (вакцинация)

Крыланы

Отсутствует (напрямую от крыланов)

SARS-CoV-2 (новый бетта-коронавирус)

2019

Около 80 000 на сегодня

2,3% - текущий показатель с учетом незавершенных случаев (около 2300 смертей на сегодня).
0,3–1% - показатель, рассчитанный ВОЗ с учетом недиагностированных случаев).

Потенциально да

Нет (в процессе)

Подковоносые летучие мыши

? (возможно отсутствует)


В настоящий момент R0 для нового коронавируса в Ухани составляет около 2,2 (то есть один инфицированный заражает в среднем чуть больше двух человек). Для SARS-2012 R0 вначале был даже выше, но та инфекция протекала намного тяжелее, а потому к исходу эпидемии этот показатель заразительности упал ниже 1, что привело к эрадикации эпидемии. Сейчас уже стало понятно, что текущая вспышка протекает с преобладанием лёгких случаев, не требующих лечения (даже в первичном очаге таковых диагностировано более 80%) и с еще большим числом бессимптомных случаев.

Конечно, больной тем заразнее, чем выраженней его симптоматика. Однако, с учетом того факта, что новый коронавирус, хоть и в значительно меньшей степени, но всё же может выделяться даже бессимптомными носителями, не попадающими в поле зрения служб здравоохранения, — понятно, что при значительном количестве вирусоносителей-"невидимок" (думаю, их уже не менее полумиллиона) эпидемия приобретёт затяжной характер, скорее всего станет многолетней с сезонными подъёмами.

К предыдущим моим постам многие оставляли комментарии о некорректных расчётах летальности вируса на основании текущих показателей, поскольку многие случаи ещё не закончены, да и регистрируются в основном одни лишь тяжелые случаи. Однако в начале эпидемий этот показатель (infection fatality ratio) так и рассчитывается — отношением умерших к числу только выявленных случаев, причем с учетом незаконченных. Понятно, что текущая предварительная цифра со временем уточняется и истинный показатель летальности выводится только к окончанию вспышки.

Таким образом, текущая общая летальность (case-fatality rate) для нового коронавируса составляет 2,3%, а расчётная летальность с учётом всех инфицирований (IFR) пока что определяется ВОЗ как 0,3–1%, что, согласитесь, уже не так страшно.

В Китае текущие показатели летальности вируса по отдельным группам таковы (по подтвержденным 72 314 случаям, в основном среднетяжелым и тяжелым):

Возраст Летальность
80+ 14,8%
70-79 8,0%
60-69 3,6%
50-59 1,3%
40-49 0,4%
30-39 0,2%
20-29 0,2%
10-19 0,2%
0-9 0

То же распределение по возрасту, только столбиками:



Пол Летальность
мужчины 2,8%
женщины 1,7%

Наличие сопутствующих заболеваний Летальность
Сердечно-сосудистые 10.5%
Сахарный диабет 7.3%
Дыхательной системы 6.3%
Артериальная гипертензия 6.0%
Рак 5.6%
Отсутствуют 0.9%


Tags: coronavirus, diseases, flu, healthcare, tropical infections
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 305 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →