?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ЗНАКОМЬТЕСЬ — ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩИ 
4-июл-2016 07:21 pm
В этом году весна в европейской части России началась рано, рано повыползали и иксодовые клещи. Много кусали в мае и июне, но и сейчас расслабляться не приходится. В Подмосковье и Сибири отмечаю большое число покусанных, регистрируются и множественные случаи клещевых инфекций. В своей практике я чаще всего сталкиваюсь с болезнью Лайма, а на прошлой неделе одного нефтяника после вахты под Ханты-Мансийском госпитализировали с тяжелым клещевым энцефалитом.

Представители семейства иксодовых клещей распространены по всему свету, а Ixodes uriae встречается даже на островах и побережье Арктики и Антарктики, где докучает пингвинам, тупикам, чайкам и другим морским птицам. На территории бывшего Союза насчитывается 7 родов и около 100 видов иксодовых клещей. В этом посте я расскажу о трёх самых значимых с медицинской точки зрения видах, обитающих в России.

Ixodid tick Dermacentor reticulatus
Муравьишка заинтересовался самым распространенным иксодовым клещом Подмосковья — луговым клещом (Dermacentor reticulatus).
Фото © Алексей Яковлев — 9 мая 2016 г., деревня Никифорово, Серпуховской р-н.


Раньше других иксодовых кровососов активизируется обычный в европейской части РФ и в Западной Сибири луговой клещ (Dermacentor reticulatus, ранее звался D. pictus). Он не особо охоч до людей, предпочитая копытное зверье, домашнюю скотину, собак и кошек, но может присосаться и к человеку. Цепляют его чаще на открытых пространствах — лесных полянах, опушках, лугах (даже на заливных). Особенно много его на пастбищах, где создаются очаги массового размножения лугового клеща. Этот клещ является переносчиком редкой вирусной омской геморрагической лихорадки, которая отмечается в Омской, Новосибирской, Курганской, Тюменской и Оренбургской областях, туляремии, клещевого североазиатского риккетсиоза = сибирского клещевого сыпного тифа, а также пироплазмоза (бабезиоза) — безобидного для людей, но потенциально смертельного для собак. В луговом клеще обнаружены и возбудители болезни Лайма и клещевого энцефалита, хотя чаще эти инфекции подхватывают от двух других видов, описанных ниже.

Вообще же иксодовые клещи становятся активными, как только температура устанавливается на +6°C и выше, поэтому для клещевых инфекций характерна четкая сезонность. Активизируясь, перезимовавшие клещи выбираются из лесной подстилки и размещаются на травинках или низкорослых кустарниках. Вопреки распространенному мифу, клещи не падают на жертву с ветвей деревьев; они стараются сидеть на луговой или опушечной растительности не выше полуметра от земли.

Ixodes ricinus
Собачий = лесной клещ Ixodes ricinus (самка).
Фото © dEgOiRo


Пик активности таёжных клещей (Ixodes persulcatus) приходится на май–июль, а у собачьих = лесных клещей (Ixodes ricinus), обитающих в Центральной Европе, два периода активности — май–июль и бабье лето (август–сентябрь). Таёжный клещ хоть и называется таёжным, в глухой тайге встречается относительно редко. Как и собачий клещ, таёжный предпочитает умеренно затенённые и увлажнённые лиственные и смешанные леса с густым травостоем и подлеском. Много этих клещей по дну лугов и лесных оврагов, а также по лесным опушкам, в зарослях ивняка по берегам речушек. Кроме того, они расселяются по заросшим травой лесным дорожкам и тропкам — там, где можно встретить крупных лесных зверей.


Самка (слева) и самец таёжного клеща в позе активного ожидания. Этот вид распространен в Сибири и на Дальнем Востоке, а часть ареала идет внахлест с собачьим клещом (см. карту здесь).
Фото © Александр Чорхоголашвили


Эти два вида — основной источник (вектор) заражения людей клещевым энцефалитом и болезнью Лайма (клещевым боррелиозом) в России. Переносят они и другие, менее опасные, но всё же весьма неприятные инфекции. Считается, что клещевой энцефалит передается в организм человека при укусе самок, но не исключено, что инфекция передается и самцами, в организме которых вирус также обнаруживается. Вообще же самцы иксодовых клещей редко подвергаются исследованию медучреждениями на предмет их зараженности. Это связано с тем, что укус самца кратковременный и безболезненный, поэтому его не замечают и на анализы не приносят. Однако нам известно, что в отличие от болезни Лайма, энцефалит передается при присасывании клеща очень быстро и вирусы могут сохраняться в "цементе", который образуется из слюны клеща, даже после снятия кровососа. Сосут кровь и личинка с нимфами, но чаще на мелких зверьках — грызунах и ежах. Нимфа наших клещей присасывается к человеку реже американских сородичей (Ixodes scapularis), но всё же такое случается, и случаи эти неприятны тем, что укушенные часто не замечают присасывания, успевая при этом инфицироваться.


Отличить собачьего клеща от таёжного на глаз можно по ободку на брюшке. У собачьего (Рис. а) краевая борозда с валиком есть только по бокам, а у таёжного (Рис. б) она окаймляет всё брюшко. См. также фото выше. Само видовое название таёжного клеща "persulcatus" (изборождённый) указывает на этот признак.

И всё же наибольшую роль в эпидемиологии клещевых инфекций в России играет взрослая самка клеща (как на картинках выше). Прогревшись после зимней спячки, она стремится напиться крови, которая необходима для развития её многочисленных яиц. На передних лапках клещей располагаются органы, воспринимающие запахи и углекислоту; они позволяют кровососу чуять прокормителя на расстоянии до 10 метров. При приближении потенциальной жертвы клещи принимают позу активного ожидания: вытягивают передние лапки и водят ими из стороны в сторону в надежде зацепиться за лапу зверя, которой может оказаться и штанина человека. Прицепившись, клещ незаметно ползет вверх, пока не найдет укромное место, чтобы присосаться к телу. У человека, проникнув за пояс, под короткий рукава или за воротник, клещ присасывается чаще всего в паху, подмышкой, под грудью у женщин, на шее или за ухом. Насытившись за 5–6 дней кровью, самка спадает с тела животного на лесную подстилку, откладывает там несколько тысяч яиц и погибает.


Напившаяся крови самка собачьего клеща (слева) увеличивается до размеров фасолины и внешне напоминает семечко клещевины (справа), за что клещ и получил своё видовое название "ricinus" = клещевина. Насытившийся таёжный клещ выглядит точно так же.

КАК УБЕРЕЧЬСЯ ОТ КЛЕЩЕЙ И ИХ ИНФЕКЦИЙ

Если жизнедеятельность ваша не ограничена городом, необходимо помнить о клещах и принимать определенные меры профилактики. Против самой грозной инфекции — клещевого энцефалита — существует эффективная прививка. Если вы живете в Москве и Подмосковье, прививка вам ни к чему (энцефалита у нас пока нет за исключением редких случаев в Дмитровском и Талдомском районах), но если вы планируете поездки на природу в энцефалитные регионы, особенно за Урал, привиться надо обязательно (схемы вакцинации см. здесь). Против болезни Лайма прививку, вроде как пытаются запустить, но пока что в практической медицине её нет и вряд ли появится в ближайшие годы. Так что не забываем, что самой эффективной мерой профилактикой любых клещевых инфекций является недопущение присасывания клеща.

Напоминаю основные правила:

1) В клещевой сезон старайтесь не посещать без необходимости места наибольшего скопления клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником). В походах следует держаться троп.  Для выбора места отдыха, стоянки или ночевки в лесу предпочтительны сухие сосновые леса с песчаной почвой или участки, лишенные травянистой растительности.

2) Используйте репелленты с ДЭТА не менее 25–30% (менее концентрированные не особо эффективны), а ещё лучше средства с акарицидными пиретроидами (перметрином и альфа-перметрином) типа Гардекс экстрим®, которые парализуют лапки клеща. Есть в продаже и очень эффективные комбинированные акарицидно-репеллентные средства, содержащие ДЭТА и пиретроид одновременно, которые защитят и от клещей, и от гнуса. Распыляйте такие средства не только на открытые участки тела, но и на обувь и одежду. Особенно густо обработайте места, где клещ может перебраться с одежды на тело (лодыжки, пояс, воротник).

3) Выходя в лес, одевайтесь правильно! Надевайте светлую одежду, на которой клещ хорошо заметен. Так называемые энцефалитки с рисунком цвета хаки без специальной акарицидной пропитки совершенно не годятся. Заправьте штанины в носки, опустите рукава, спрячьте волосы под головной убор, лучше под пришитый капюшон. В последние годы в продаже появились и специальные костюмы типа «Биостоп», с нашитыми трикотажными препятствиями-ловушками и с тканевой пропиткой синтетическими пиретроидами, сохраняющей противоклещевой эффект до 50 стирок. Такие костюмы можно рекомендовать людям, работающим в лесу, а также охотникам, грибникам и другим любителям лесных прогулок.

4) Регулярно осматривайте свою одежду и одежду спутников в лесу. Помните, что очень важно своевременно снять клеща с одежды или кожи, пока тот не присосался. Многие из заболевших вообще не припоминают, чтобы их кусал клещ!

5) По возвращении домой тщательно осмотрите тело. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к посторонней помощи (на худой конец к помощи зеркала) для осмотра спины и волосистой части головы.

6) Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания в доме, одежду следует простирывать в горячей воде.

7) При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить! Удалять клеща можно клещедёром, маникюрным пинцетом или нитью, обвязав её вокруг головы паразита. На практике не глубоко присосавшегося клеща легко удалить просто ногтями, ухватив его в районе головы как можно ближе к коже. Клещ легче всего удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями, но его можно и просто вытянуть (рис. ниже). При этом не допускайте раздавливания клеща! Если в ранке остался ротовой аппарат клеща, не беда — удалите его как занозу. После удаления ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). Не нужно смазывать клеща маслом,  вазелином, лаком для ногтей и т. п. в надежде перекрыть кровососу кислород, как это рукомендует плакан на сайте Роспотребнадзора, — имеющегося воздуха в разветвленных трахеях клещу хватает на долгое время, да и пока вы раздобудете масло клещ может успеть передать инфекцию. Не надо идти для снятия клеща в поликлинику! Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность подхватить инфекцию. Удаленного клеща рекомендуется сдать живым в лабораторию вашей инфекционной больницы для исследования его методом ПЦР на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз (правда, такие лаборатории есть только в крупных городах; их список представлен на сайтах всех региональных Роспотребнадзоров).


Иллюстрация из руководства CDC по удалению клеща

ПОМНИТЕ: если в течение месяца после присасывания клеща вы почувствовали резкое изменение в самочувствии, отметили повышение температуры или увеличивающееся красное пятно в месте присасывания — необходимо незамедлительно обратиться к врачу!

О клещевом энцефалите я уже подробно рассказал здесь, а следующий свой пост посвящу болезни Лайма.

P. S.: Не покупайтесь на преступную рекламу неэффективных профилактических средств типа Йодантипирина, с которой мне нередко приходится сталкиваться в России, особенно в Новосибирске и Томске — родине этого фуфломицина (подробнее ругался здесь). Совершенно неэффективен и гомеопатический Анаферон (деятелей, назначающих его для профилактики КЭ, следует поганой метлой гнать из врачебной практики). Клещевой энцефалит — потенциально смертельное заболевание, так что не стоит с ним шутить!

</xml:namespace></xml:namespace></xml:namespace></xml:namespace></xml:namespace>
Comments 
4-июл-2016 05:01 pm
Присоединюсь к вопросу lubech, насколько верно что если клещ питался менее 24 часов, то вероятность боррелиоза равна 0, а вот если больше то 200мг доксициклина, но не позже 72 часов?
4-июл-2016 05:24 pm - Неверно.
Далеко не равна нулю. Это двоешники переписывают с гайдов по американской "болезни Лайма". У нас другие виды и геновиды боррелий и клещей. Более половины заболевших сняли клеща весьма быстро, менее суток точно.

Антибиотикопрофилактика вроде не помешает, но про то, что она не действует позже 3 суток писали пермские люди (под управлением Коренберга), а им есть основания не доверять.
4-июл-2016 06:19 pm - Re: Неверно.
Треть лиц с подтверждённым лаймом вообще не в курсе, что их когда-то кусал клещ. А опросам людей я не особо верю. в любом случае, клещи у нас присасываются массово, а повального боррелиоза все же не отмечается. Понятно, что иммунитет и сам справляется в большинстве случаев, но всё же...

Точных данных минимально достаточного времени присасывания для заражения я по нашим клещам в литературе не встречал. Думаю, что те, кто списывает из американских руководств, тоже таких исследований не видели. Однако, судя по данным того же Коренберга, у I. persulcatus часто боррелии в высоких концентрациях обнаруживаются в слюнных железах и потому заражает он быстрее, чем центральноевропейский I. ricinus или североамериканский I. scapularis, у которых весь возбудитель, как правило, в кишечнике.

Edited at 2016-07-04 22:41 (UTC)
5-июл-2016 09:38 am - Оба ваших основных утверждения неверны,
точнее, заведомо неверны в эндемичных по боррелиозу и энцефалиту Свердловской области и Удмуртии, где я много работаю.

1. В стандартную форму отчетности роспотребнадзора по лицам, подозрительным на заболевание клещевыми инфекциями, входит: дата и место присасывания клеща, дата и место его удаления, дата заболевания, дата обращения за медицинской помощью и т.п.
Поэтому данные есть, хотя не помню соответствующих статей. Сам собираюсь написать пару в течение года.

2. До 90-95% (в эндемичных регионах) больных боррелиозами отмечают присасывание клеща (в Москве люди могут быть и не так внимательны). Тут дело еше в том, что в России на человека в основном нападают взрослые особи, которые большие, а в Америке - нимфы, которых легко не заметить.

3. Около половины (посчитаю - скажу точнее) больных отмечают "досуточное" снятие клеща. Тут дело еще в том, что в России люди боятся клещевого энцефалита и действительно себя чаще и качественнее осматривают. Боррелии в слюнных железах действительно есть, в первую очередь, B. miyamotoi ("новый" боррелиоз, открытый нами), но B. burgdorferi sensu latо (возбудитель Лайма) тоже.

4. Повальный боррелиоз в субклинической форме, безусловно, есть. В России, боюсь, инфицируются сотни тысяч людей ежегодно. Это видно по исследования "здоровых доноров" (первые данные должны прислать к концу недели, больше - осенью). Именно по этому и острые, и, тем более, хронические случаи боррелиозов трудно диагностировать по антителам (см. вопросы и недоумения в комментах). Антитела, даже IgM, сохраняются после инфицирования год-два, то есть неясно "свежие" они или анамнестические.

5-июл-2016 11:34 am
Понятно. Спасибо. Однако по первому тезису надо договориться, о ком речь: берём ли мы больных лаймом, попавших в медучреждения иди выборок с положительными тестами крови, независимо от клинических проявлений. Если говорить о втором варианте - о присасывании вспомнят далеко не все.
5-июл-2016 12:11 pm
Больных.

По сероположительным офиц. статистики нет. Нужны исследования и мы их начали.
5-июл-2016 11:35 am
А что неверно по второму моему предположению (о наличии возбудителя в слюнных железах persulcatus-ов)?
5-июл-2016 12:14 pm
Все верно. Наличествует. Нужны исследования - в активной ли форме или ему еще надо перестаиваться для инфицирования человека?

Я про "нет данных о нужном времени". Есть. См. "досуточное снятие"
5-июл-2016 07:14 pm - Re: Неверно.
Живу в Перми. На Лайма у нас берут клещей на анализ только если они живые, что очень редко происходит. Хотя судя по всему именно зараженных борелиозом клещей в Пермском Крае достаточно много. Насколько опасна эта болезнь, вроде ведь как вакцин от неё нет, как часто развивается в летальные формы?
6-июл-2016 10:34 am - по вопросам
1. Если живых - вероятнее всего по старинке смотрят спирохет под микроскопом. Для ПЦР годятся и мертвые.

2. Зараженных - десятки процентов.

3. Вакцин нет, летальных случаев не бывает, у 1 из 5000 укушенных инфицированным клещом развивается хроническая инфекция или, без персистенции возбудителя, так называемый пост-лаймский синдром. Вещь неприятная, качество жизни портит вплоть до инвалидности.
4-июл-2016 06:13 pm
Вероятность заражения боррелией при присасывании клеща менее суток низка, но на практике редко удается точно определить всё в часах. Так что я лично глотаю 200 мг доксициклина после каждого случая присасывания. От такой дозы этого антибиотика вреда не будет (если только вы не страдаете аллергией на него).
4-июл-2016 06:28 pm
Правильно, ли я Вас понимаю, если в походе я в день снимаю с себя мин 3 шт, а поход длится 7 дней, мне все эти 7 дней нужно принимать по 200 мг доксициклина? Какова вероятность фототоксичности доксициклина при употреблении его в течении недели летом?

Edited at 2016-07-04 18:29 (UTC)
4-июл-2016 06:54 pm
Все 7 дней не надо. Доксициклин для такой профилактики примается однократно в дозе 200 мг в случае присасывания хоть одного клеща, хоть дюжины.
4-июл-2016 07:07 pm
Не могу понять тогда, период полувыведения доксициклина сутки, я каждый день могу снимать новых клещей в течении недели, при однократном приеме доксицмклин выйдет из организма в течении 2-х суток, то есть на 3-ий день новые клещи могут стать причиной боррелиоза?
19-сент-2016 11:25 am - ЭНФЕФАЛИТ МИФ
Энцефалитом можно и от кошек и от консервов заразится об это никто не говорит ) вот купишь в каком магните консерву и ...)) больше шансов заразится чем от клещей.

Из 12% укушенных россиян, только 4% процента клещей имеют енцефалит ))

то есть из 100% укушенных у 4% клешей энфефалит )) из этих 4 % только у 10 % клиническая форма заболевания ) из которых 90% имеют или легкую форму или вообще не знают что переболели при этом получают на всю жизнь имунитет в отличии от вакцины )) ну и 10 % имеют сложную форму ) это люди у которых в анамнезе уже были нервные поражение , инсульты ! головные травмы и так далее !! эпицентр заражений это новосибирск !! кстати деревенские вообще не болеют смертельной формой ! потому как их в детстве кусали клещи и выробатался имунитет. читай что на крупный город приходится всего несколько случаев тяжелой формы заболевания и то врядли ) и чуть больше легких форм ))

Если взять литву то там 300 человек на всю страну в год !! стало быть в россии умножаем на 46 )(потому как в россии в 46 раз больше население) получаем 15000 человек на всю россию...с максимальным заражением на урале и сибири..на юге вообще таких клещей нет . Из этих 15000 только 10% будут иметь более сложную форму..
This page was loaded ноя 18 2019, 10:15 am GMT.