?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ: МИФЫ И РЕАЛИИ 
1-май-2015 03:20 pm
В связи с очередным весенним потеплением решил напомнить о клещах. В 2008-ом я писал о клещевых инфекциях: болезни Лайма = клещевом боррелиозе, клещевых риккетсиозах, анаплазмозах. Отдельно писал и о клещевом энцефалите. Этот пост отредактирован и дополнен с учетом новых данных.


Ixodes persulcatus (таёжный клещ) в позе поджидания — самка слева, самец справа. Фото alexchorg

Первое описание заболевания, очень напоминающего КЭ, можно обнаружить в церковных записях скандинавских стран VIII века. Впервые КЭ был описан как самостоятельное заболевание в Австрии в 1931 г. (Schneider H.,1931). Возбудитель инфекции был выделен в 1937 г. российскими учеными под руководством Л.А. Зильбера. Им оказался представитель рода флавивирусов, против которых в мире до сих пор не разработано ни одного эффективного лекарственного средства. Другие флавивирусы вызывают, например, желтую лихорадку, японский энцефалит, лихорадку Денге и лихорадку Западного Нила, которые переносятся комарами и для России являются по большей части экзотическими/завозными инфекциями.

Вирус клещевого энцефалита нейротропен, то есть поражает нервную систему. При этом страдает серое вещество головного мозга и его оболочки (менингоэнцефалит), и часто, но не всегда, вовлекается спинной мозг. Взрослые болеют тяжелее детей; у трети переболевших развиваются пожизненные неврологические последствия, часто с нарушениями психической сферы и инвалидизацией. Однако надо отметить, что заболевание развивается далеко не у всех инфицированных. Многие переносят его вообще бессимптомно.

КЭ распространен от Восточной Европы до российского Дальнего Востока и севера Японии. Поскольку многие мои читатели являются москвичами, оговорюсь, что в Москве и почти во всем Подмосковье клещевого энцефалита пока нет (редкие случаи зарегистрированы в Дмитровском и Талдомском р-нах), зато есть клещевой боррелиоз. Подробнее о зараженных регионах России читайте здесь.

Переносчиком вирусов, как и следует из названия заболевания, являются клещи, а именно собачий клещ Ixodes ricinus и таежный клещ Ixodes persulcatus. Собачий клещ переносит европейский подтип КЭ, тогда как таежный — источник более тяжелого сибирского и дальневосточного подтипов. Летальность при европейском подтипе невысока (1-2%), от сибирского подтипа погибает 2-3% заболевших, а вот на Дальнем Востоке летальность составляет уже от 20 до 25% (по некоторым годам до 40%!), что отчасти связано с селективной регистрацией только тяжелых случаев заболевания. Дальневосточный подтип может вызывать тяжелые формы и у детей и гораздо чаще европейского протекает в хронической прогрессирующей форме.

Ежегодно в мире регистрируется до 10 000 случаев КЭ (ВОЗ). В России в последние годы регистрируется около 2000 случаев КЭ. В природе основным резервуаром инфекции, помимо самих клещей, являются дикие млекопитающие, но по мере заселения Сибири и Дальнего Востока и вытеснения зверей из лесных зон деревень и пригородов прокормителями кровососов становятся всё чаще становятся люди.


Ареалы обитания собачьего и таежного клещей. Красным пунктиром отграничена территория распространения КЭ. (Lancet, 2008)

Вирус передается человеку через слюну клеща в течении нескольких минут от момента присасывания, поэтому быстрое удаление клеща ничего не гарантирует (сразу отмечу, что удалять клеща, тем не менее, надо немедленно, как только обнаружили для профилактики клещевого боррелиоза). Отмечены редкие случаи заражения человека при употреблении сырого козьего и коровьего молока от больных животных.

Клещи становятся активными, как только температура устанавливается на +6°C и выше, поэтому для этого заболевания характерна четкая сезонность. Активизируясь, перезимовавшие клещи выбираются из лесной подстилки и размещаются на травинках или низкорослых кустарниках (обычно не поднимаясь выше полуметра), где и поджидают прокормителя. В этот период главное для самки клеща напиться крови, которая необходима для развития её многочисленных яиц. Стоит оказаться рядом теплокровному животному, как он прицепляется к коже, шерсти, одежде и незаметно ползет вверх, пока не найдет укромное место — у человека обычно под одеждой, чтобы присосаться к телу. У людей таким местом чаще является спина, подмышки, пах, у диких и домащних животных — голова, шея, пах. Насытившись за 5 — 6 дней кровью, самка спадает с прокормителя на лесную подстилку, откладывает там несколько тысяч яиц и погибает.

Вирус наиболее активно реплицируется в клещах при температуре +6—25°C и влажности окружающей среды > 85%. В жарком и сухом климате вирус не "выживает". Поэтому в России пик заболеваемости приходится на конец мая — начало июля.

Сами клещи заражаются, присасываясь к больным животным, а кроме того передают вирус своему потомству трансовариально (т. е. через яйца). Клещ может переносить КЭ как во взрослом состоянии, так и на стадиях личинки и нимфы. В случае с собачьим клещом заражение чаще всего происходит от личинок и нимф; в лесу их гораздо больше, они малоразборчивы в прокормителях, а кроме того очень малы, так что их сложно обнаружить на теле до присасывания. Что касается таежного клеща, в передаче инфекции гораздо большую роль играют взрослые клещи.

Европейский КЭ протекает, как правило, в 2 фазы. Первая гриппоподобная фаза развивается через 1-2 недели после присасывания клеща и длится подобно гриппу около недели. А вот через несколько дней наступает вторая фаза с поражением головного мозга (от легкого менингита до тяжелого энцефалита со спинальным параличом).

Дальневосточный КЭ начинается остро с лихорадки, головной боли, кишечных расстройств, за которыми может быстро последовать нарушение чувствительности, кома, судороги и паралич. Смерть может наступить через неделю.


Насосавшаяся крови самка увеличивается до размеров фасолины.

ДИАГНОСТИКА

Сдавать кровь сразу после присасывания клеща бессмысленно — анализы ничего не покажут. Кровь на клещевой энцефалит имеет смысл исследовать не ранее чем через 10 дней после укуса. Самая ранняя диагностика возможна методом ПЦР, а через две недели после укуса клеща можно исследовать кровь и на антитела к вирусу клещевого энцефалита. Антитела ищут серологическими тестами. У больного с уже развившейся неврологической симптоматикой обнаруживаются острофазные TBEV-IgM, как правило, вместе с TBEV-IgG. На МРТ головного мозга примерно у 20% острых больных определяется отек базальных ганглиев, талямуса и ствола, но сама по себе МРТ диагноза не установит.

ЛЕЧЕНИЕ

Как я уже отметил, специфического лечения против флавивирусов не существует. Острые формы лечат только симптоматически. В России часто применяют кортикостероиды, хотя их эффективность при этом заболевании не подтверждена никакими исследованиями (ссылка).

ПРОФИЛАКТИКА

Специфического лечения нет, зато разработаны очень эффективные вакцины! В последние годы заболевание практически не регистрируется в Австрии, где привиты более 86% населения. Вообще австрийцы стали применять свою вакцину ФСМЕ-ИММУН® с 1976 г. Ее эффективность достигает 95% (ссылка). С 1991 г. применяется не менее качественная вакцина Энцепур®, разработанная в Германии. Кроме зарубежных вакцин у нас применяются и две отечественные — вакцина ФГУП им. М. П. Чумакова и вакцина «ЭнцеВир». Правда, время от времени отдельные партии «ЭнцеВира» отзывались из обращения в связи с превышением допустимого уровня побочных реакций, что возможно связано с ненадлежащей очисткой препарата (брак). Специальная комиссия, как у нас водится, не обнаруживала технологических погрешностей на заводе, однако факт случавшихся групповых побочек остается фактом. Надеюсь, производители сделали выводы из этих скандалов и нынче поставляют качественную вакцину (подробнее читайте Письмо Роспотребнадзора от 07.05.2010 N 01/7060-10-32 "О приостановлении иммунизации детей вакциной «ЭнцеВир»" и см. ссылку)

Вакцину прививают по основной и экстренной схемам:

Основная схема: 0, 1-2, 9-12 месяцев для Энцепура® и 0, 1-3, 5-12 месяцев для ФСМЕ-ИММУН®. Выполняется с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой.

Экстренная схема: три укола (0, 7, 21 день) для Энцепура® и два укола (0, 14 день) для ФСМЕ-ИММУН®. Экстренная схема применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица приобретают иммунитет только на один сезон (он развивается через 2-3 недели), через 9-12 месяцев им ставится бустерный укол, затем опять же ревакцинация каждые 3-5 лет. Все зарегистрированные у нас вакцины взаимозаменяемы в прививочных схемах.

Детям: детские формы — ФСМЕ-ИММУН Джуниор® и Энцепур детский® — можно вводить с 1-ого года жизни; российские вакцины — с 3 лет.

В России при обнаружении присосавшегося клеща невакцинированным лицам вводят внутримышечно специальный иммуноглобулин (= гамма-глобулин), т. е. готовые антитела к вирусу, в дозе от 1,5 до 3 мл в зависимости от возраста. Спустя 10 дней повторно вводят 6 мл. Хотя сама по себе профилактика иммуноглобулином кажется теоретически обоснованной, в Европе она не рекомендуется. Дело в том, что до сих пор не получены данные об эффективности этого метода и не всё понятно с повторным введением препарата. Кроме того, существуют обоснованные опасения, что введение иммуноглобулина может спровоцировать обострение заболевания (ссылки здесь, здесь и здесь).

Так что, как ни крути, лучше привиться!

Не покупайтесь на преступную рекламу неэффективных средств типа Йодантипирина, с которой мне нередко приходится сталкиваться в России, особенно в Новосибирске и Томске — родине этого фуфломицина (подробнее ругался здесь). Совершенно неэффективен Анаферон (деятелей, назначающих его для профилактики КЭ, следует поганой метлой гнать из врачебной практики). Клещевой энцефалит — потенциально смертельное заболевание, так что не стоит с ним шутить!

Неспецифическая профилактика предусматривает меры, препятствующие присасыванию клеща. Напоминаю основные правила:

1) В клещевой сезон старайтесь не посещать без необходимости места наибольшего скопления клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником). В походах следует держаться троп.  Для выбора места отдыха, стоянки или ночевки в лесу предпочтительны сухие сосновые леса с песчаной почвой или участки, лишенные травянистой растительности, где клещи встречаются крайне редко.

2) Используйте репелленты с ДЭТА не менее 25 — 30% (менее концентрированные не особо эффективны) или средства с акарицидными пиретроидами (перметрином и альфа-перметрином) типа Гардекс экстрим®, которые парализуют лапки клеща. Существуют и очень эффективные комбинированные акарицидно-репеллентные средства, содержащие ДЭТА и пиретроид одновременно. Распыляйте такие средства не только на открытые участки тела, но и на обувь и одежду. Особенно густо обработайте места, где клещ может перебраться с одежды на тело (лодыжки, пояс).

3) Выходя в лес, одевайтесь правильно! Надевайте светлую одежду, на которой легко заметить кровососа. Так называемые энцефалитки цвета хаки без акарицидной пропитки совершенно не годятся. Заправьте штанины в носки, опустите рукава, спрячьте волосы под головной убор, лучше под пришитый капюшон. В последние годы в продаже появились и специальные костюмы типа «Биостоп», с нашитыми трикотажными препятствиями-ловушками и с тканевой пропиткой синтетическими пиретроидами, сохраняющей противоклещевой эффект до 50 стирок. Такие костюмы можно рекомендовать людям, работающим в лесу, а также охотникам, грибникам и другим любителям лесных прогулок.

4) Регулярно осматривайте свою одежду и одежду спутников в лесу. Помните, что очень важно своевременно снять клеща с одежды или кожи, пока тот не присосался. Для трети заболевших присасывание клеща остается незамеченным, особенно если переносчикам была личинка (нимфа).

5) По возвращении домой тщательно осмотрите тело. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к помощи близких для осмотра спины и волосистой части головы.

6) Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания в доме одежду следует простирать в горячей воде.

7) При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить! Удалять клеща можно клещедёром, маникюрным пинцетом или нитью, обвязав её вокруг головы паразита. На практике не глубоко присосавшегося клеща легко удалить просто ногтями, ухватив его в районе головы как можно ближе к коже. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. При этом не допускайте раздавливания клеща! После удаления ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). Если в ранке остался ротовой аппарат клеща, не беда — удалите его как занозу. Совершенно бесполезно смазывать клеща маслом или чем-то еще в надежде перекрыть кровососу кислород: имеющегося воздуха в разветвленных трахеях клещу хватит на долгое время. Не надо идти для снятия клеща в поликлинику! Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность подхватить инфекцию. Удаленного клеща рекомендуется сдать живым в лабораторию вашей инфекционной больницы для исследования его методом ПЦР на КЭ и клещевой боррелиоз (правда, такие лаборатории есть только в крупных городах — их перечень с адресами здесь).

ПОМНИТЕ: если в течение месяца после присасывания клеща вы почувствовали резкое изменение в самочувствии, отметили повышение температуры или увеличивающееся красное пятно — необходимо незамедлительно обратиться к врачу!


Comments 
1-май-2015 11:47 am
А каков вообще порядок вакцинации? Если просто прийти в свою поликлинику и сказать в регистратуре "хочу прививку от клещевого энцефалита", то прививку сделают или пошлют куда-нибудь далеко?
Или нужно сразу обращаться в какое-нибудь специализированное учреждение?

Edited at 2015-05-01 11:47 (UTC)
1-май-2015 11:59 am
У нас в городе я приходила даже не в регистратуру, а сразу в кабинет инфекциониста, всё делали. Но в регистратуре, наверное, тоже бы объяснили, куда обращаться.
1-май-2015 11:51 am

А через сколько после контакта стоит сдать анализ методом ПЦР?

3-май-2015 08:36 pm
Да сразу несите клеща живым (в мертвом РНК разрушается довольно быстро), чтобы сделали анализ
1-май-2015 12:08 pm
Доктор, два важных вопроса с подвохом :)

1) а не может ли быть так, что человек делает прививку, а иммунитет не вырабатывается?
Почему вы ничего не пишете о необходимости контроля действия прививки?
(у моего товарища как раз такая ситуация произошла, когда он узнал, что эффективность вакцины порядка 90%. Сдал тесты через нужное время для самоуспокоения, и оказалось, что иммунного ответа организма не возникло. Что ему теперь делать - не знает, ибо прививаться повторно уже бессмысленно, а если чо - иммуглобулин колоть тоже вроде бы как нельзя)

2) Про сдачу клеща на исследование: а я правильно помню, что клещ при этом должен быть живой? С дохляками лаборатории посылают куда подальше...
1-май-2015 12:24 pm
1) Теоретически может, если у человека имеются особые иммунные заболевания. В норме же после полной схемы вакцинации иммунитет вырабатывается почти у всех. Поэтому контролировать по умолчанию ничего не требуется. Иммуногенность всех используемых вакцин примерно одинакова. Для Чумаковской вакцины и для Энцепура она = 100%, по ряду данных для ЭнецВира она чуть ниже.

Про вашего товарища ничего сказать не могу, поскольку не знаю деталей случая. Очевидно, у него проверили напряженность иммунитета против КЭ и цифра оказалось ниже желательной (что не означает, что антител не выработалось больше), но надо понимать, сколько уколов он сделал перед анализом.

2) Желательно живой, но не обязательно
(Удалённый комментарий)
1-май-2015 12:11 pm
Здравствуйте!
Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal. Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
1-май-2015 12:16 pm
Ну а как люди жили в те времена, когда и слыхом не слыхивали о вирусах и таких болезнях?

Просто лечились как от простуды....
1-май-2015 12:25 pm
О, фофудьеносцы подтягиваются.
Да так и жили, чо уж. Кто до 20 лет, кто до 30, если очень повезёт...
(Удалённый комментарий)
1-май-2015 12:28 pm
У меня на беременную жену присосался клещ 2.5 года назад, и даже при сдаче его на экспертизу в Склифа, у него даже 1 из четырех проверяемых заболеваний оказалось положительным. Но пронесло. умудрились подцепить его в конце октября в Серебрянном Бору. током присосаться он правда тоже не успел.
1-май-2015 12:44 pm
Видимо, обнаружили боррелию у клеща. Действительно, в большинстве случаев при заражении боррелиозом наблюдается самоизлечение, да и передача бактерии от клеща к человеку происходит не сразу, а только через несколько часов.
1-май-2015 12:31 pm
Благодарю вас, доктор. Очень полезная информация.
1-май-2015 12:32 pm
Здравствуйте! Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal России! Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
1-май-2015 12:35 pm
Я правильно понимаю, что вакцинация направлена только против КЭ и для жителей Мск/МО смысла не имеет?
1-май-2015 12:46 pm
Правильно. Против боррелий вакцин пока нет. Однако я вот житель Москвы, но привит, ибо часто выезжаю в Сибирь и на ДВ, где клещи кусают даже в городских парках
1-май-2015 12:36 pm
Где-то читал или слышал, что энцефалитом клещей заразили японцы в 40х годах, до этого если клещ кусал, то вроде бы и не страшно. Так ли это?
1-май-2015 12:38 pm
А СПИД разработали в ЦРУ и распространили среди гомосексуалистов, да.
1-май-2015 12:40 pm
Слышал что можно залить клеща маслом, для того чтобы он вылез. Способ действует?
1-май-2015 12:51 pm - Удачи.
В Кенике каждый день сдают 40 клещей каждый сотый энцефалит, каждый третий лайм итого 13 боррелиозников ежедневно но 40 пришли а 400 не пришли ага ага
Итак 130 заболеваний боррелиозом ежедневно и так пару месяцев стобильно и еще четыре месяца по угосающей
Всего в год заболевают хроническим боррелиозом 11 000 неудачнегов при 900 000 населения области
Не лечиться...усталость,головные боли боли суставов, депрессия то хуже то лучше - смерть.
в Области эпидемия уже 6 лет.
Перестали обрабатывать сельский скот и в первую очередь коз и овцу.
11 000 х 6 = 66 000 инвалидов из которых примерно 300 вылечились так как в первые дни есть возможность проколоться вот прям сразу и свобода и 360 проходят лечения так как знают диагноз ...в год три раза по капельницей месяц - полтора в инфекционке
Остаются 65 340 примерно затухающих баррелиозных человеческих организма.
В соседней Литве Латвии Эстонии такого Ада нет.
Все обрабатывается и не запускается. Европа.
1-май-2015 12:58 pm - Клещ на Шри-Ланке
Меня клеще на Шри-ланке укусил, через неделю после прилета в Россию температура 39-40 неделю, скорая приезжает укол делает - хватает часа на 3-4, рассказываю про клеща -мимо ушей пропускают. Пришел врач из поликлиники- опять рассказываю про клеща - говорит Шри-ланка не эпидеопасная страна, тебя продуло.
1-май-2015 03:33 pm - Re: Клещ на Шри-Ланке
После не значит вследствие.
1-май-2015 01:09 pm
В Приморской тайге работал 6 сезонов по 4 мес. каждый. Сначала осматривали друг друга каждый час, потом - после маршрута, потом все это надоедало, хотя выходили из тайги, обсыпанные этими тварями. Нас, геологов из Москвы, работало там десятки с 30-х годов и ни одного случая заболевания не было. А вот о местных заболевших и умерших слышали, но ведь многие из них либо не прививаются или пренебрегают повторными уколами
1-май-2015 03:23 pm
А вы были привиты, значит?
(Удалённый комментарий)
1-май-2015 01:13 pm
А вот эти... Как их там? Лосиные мухи, вши? Клещи, в простонародье, опасны? В прошлом годе у меня вся морда от них черная была. Когда по грибы ходил! И кусали тоже! Но я выжил!
Что с ними? Опасные они или нет?
1-май-2015 03:26 pm
Лосиная вошь — не клещ, а муха. Тоже кровь сосет, может и человека укусить. Теоретически она может переносить клещевой боррелиоз, но случаев таких достоверно не описано, насколько мне известно
Страница 1 из 8
<<[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] >>
This page was loaded ноя 19 2017, 8:56 am GMT.