?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХО-ВАНИЕ 
14-окт-2012 03:08 pm
Медицинское страхование в России по-прежнему развивается в весьма ущербной форме, впрочем, как и всё в отечественном здравоохранении... Поскольку моя основная профессиональная деятельность связана, помимо прочего, с оценкой страховых компаний и подбором страховщика, решил раскрыть эту тему.

Рынок так называемого добровольного медицинского страхования ДМС (есть еще и недобровольное государственное — ОМС) в России развивается, но как-то медленно, лишь в самых крупных городах, и при этом вбирает в себя всё «прелести» нашей экономики, направленной не на повышение качества услуг или уровня жизни, а на путтинг неправедно выкаченных у добровольцев денежек в карманы отдельных лиц. Впрочем, не все страховщики одинаково плохи.

Health Insurance
Рис: © Health News Articles


Увы, несмотря на то, что ДМС является самым ощутимым из корпоративных бенефитов, в российском бизнесе совсем немного специалистов, смыслящих в медицинском страховании. Ведь для этого необходимо ориентироваться в основах экономики здравоохранения и обладать широкими познаниями в области практической медицины. У нас же зачастую тендеры возглавляют кадровики = HR-специалисты — люди, от медицины далекие. Обычно в кадровая служба комплектуется педагогами, переводчиками, инженерами — в общем люди с самыми разнообразными дипломами, главное, чтобы обладали хорошими коммуникативными и организационными способнастями. Принимая тендерное решение, служащие отдела кадров ориентируются скорее на сумму страховой премии, т.е. на стоимость бенефита для компании, да разве что еще на какие-то личные симпатии к менеджерам, представляющим ту или иную страховую компанию. А вот качества наполнения страховки (что покрывается, а что нет) и предложенных медучреждений (далеко не всегда вашей компании нужны престижные популярные клиники) неспециалист оценить не способен.

В плане первичного отсева претендентов я бы разделил страховые компании, промышляющие на российском страховом рынке, на 2 больших типа:

1) Быстро растущие компании, агрессивно скупающие рынок.

Как правило, ДМС — не основной бизнес этих компаний. Основную прибыль они извлекают из других видов страхования или вовсе из нестрахового бизнеса, а потому могут идти на определенный риск, вкладываясь в ДМС. Их тактика — разбить на тендере конкурента очень низкими, по сути демпинговыми ценами. Недалекий работодатель, как правило, покупается на привлекательное тендерное предложение, тем более в кризисные времена, не подозревая при этом, что страховая компания заведомо не намерена выполнять все свои обязательства по договору. И здесь для российского страховщика открывается широчайшее поле для злоупотреблений! Тема-то медицинская! Ни работник, ни менеджмент страхователя (клиента то бишь) совершенно не компетентны оспаривать те или иные отказы и жульничества страховой компании, а тем временем акулы ДМС разработали самые хитроумные уловки для ухода от своих обязательств. Основные из них:
  • Вам автоматически отказывают покрывать дорогую услугу, ссылаясь на то, что она попадает под «исключения» из договора. Ставка делается на то, что вы запутаетесь в медицинских нюансах и терминах.
  • Регулярно осуществляется выборка самых затратных клиентов и далее к ним применяются различные репрессии вплоть до повышения премиального коэффициента или вовсе открепления. В моей практике встречались самые возмутительные случаи. Например, у часто болеющего (самыми разными недугами) ребенка в карте отыскивалось указание на проляпс митрального клапана, страхователю разъяснялось, что этот врожденный порок сердца подпадает под исключения, при этом невинный проляпс якобы ведет к повышению общей болезненности застрахованного, а потому принято решение его открепить. Конечно, не простывай этот детеныш с проляпсом столь часто — никто бы к нему не придирался. Так страховщик уходит от своих обязательств рискового страхования, в котором по определению бизнес строится на том, что здоровые платят за больного.
  • Ведется непримиримая адресная борьба с самыми затратными (и нередко с самыми качественными) медучреждениями. Например, с ними заключается одностороннее соглашение о необходимости запроса гарантийного письма на любое обращение застрахованного (или хотя бы в случае дорогостоящих услуг). С одной стороны так пресекают злоупотребления со стороны клиник (а там не желает обобрать страховку только ленивый), а с другой для застрахованного и для врача создается куча препон в надежде, что больной плюнет на это дело и побежит расплачиваться наличкой в кассу.
  • Если страховая программа работодателя-страхователя покрывает много городов, страховая компания под шумок подменяет дорогие клиники дешевыми. Особо ушлые страховщики вводят в программу даже такие муниципальные медучреждения, где о ДМС слышал разве что главврач, да и то в призрачной теории. Работодатель при этом получает в красивой презентации солидный список клиник, не подозревая, что большинство из них — туфта.
Короче говоря, стратегия таких страховых компаний — пообещать золотые горы по цене отработанного шлака, а затем разработать комплекс мероприятий, снижающих убыточность договора так, чтобы наивный работодатель ничего и не заподозрил. При этом средства от прибыли вкладываются не на повышение качества работы, а на разработку хитроумных уловок.

Если особо строптивый застрахованный, который не получил причитающегося по ДМС, все же доходит до своего босса с претензией, расследование, как правило, проводит специалист в самой же страховой компании, и в подавляющем большинстве случаев действия страховщика оказываются полностью «в соответствии с договором». Детали страхового случая при этом, естественно, не раскрываются, ибо врачебная тайна.

708cfac9a704be343c6a6e30cd3
Карикатура © Сайт Российской ГАЗЕТЫ

2) Ответственные страховые компании, делающие основную ставку на качество предоставляемых услуг.

Как правило, это «камерные» страховые компании, которые никогда не подпишутся под условиями, строгое следование которым будет автоматически означать вылет в трубу. Их андеррайтеры скрупулезно рассчитывают возможные убытки и прибыль по детальной программе, где учитываются все заявленные медучреждения, профиль застрахованных (возраст, профессия, место работы и жительства и т.п.) и множество других факторов, предопределяющих вероятную убыточность договора. Такие компании никогда не бывают дешевыми, зато работодатель покупает не кота в мешке, а весьма внятный продукт. Обычно такие страховые компании не очень широко развернуты на отечественном рынке, где бал правят непрофессионалы, и в основном они являются филиалами крупных западных контор.

Как же отличить одну категорию ДМС от другой?
Общие советы для тех, кто берется за тендер по ДМС:

  • Посоветуйтесь с профессионалом. Во многих крупных компаниях имеется свой медицинский советник (консультант). Не все они одинаково компетентны, конечно, но все же.
Примечание: очень не советую прибегать к услугам российских брокеров. Эти ребята ничего не смыслят в медицинском страховании. Их работа сводится к оформлению красивой презентации с вкусными пирожковыми диаграммами и взиманию 10% комиссионных от стоимости договора. При этом на ваши уши развешивается лапша, что комиссию, якобы, с превеликой радостью покрывает сама страховая компания (для вас услуги брокера вообще могут представляться бесплатными), и так оно и будет, - но страховщик, конечно же, заложит эти 10% в запланированную убыточность и либо накрутит на стоимости премии, либо отобьет расходы путем снижения качества услуг (см. выше).
  • Оцените разброс предложенных цен у участников тендера. Если вы страхуетесь не первый год, смотрите, насколько повышается цена договора по сравнению с предыдущим годом с учетом текущей убыточности. Если конкурент дает вам надбавку ниже медицинской инфляции (в 2011 году, например, она составила порядка 9% по официальным данным и около 12,5% по реальности). Если надбавка в 2-3 раза ниже инфляции — это несомненный демпинг со стороны компании 1 типа. Случается и такое, что недобросовестный конкурент подсовывает демпинг в надежде на то, что сможет сильно задрать цену в последующем и тем самым с лихвой покрыть убыточность первого страхового года. Ставка делается на то, что вам будет лень снова затевать тендер и вы просто продлите договор допником. Во избежание такого подвоха можно заключить договор на 2-3 года с уже оговоренной ценой, однако сразу замечу, что такой подход не очень цивилизованный, ибо медицинское страхование малопредсказуемо (лучше привязать надбавки к цене 2 и 3 годов к шкале будущей вероятной убыточности).
  • Посмотрите, кто является клиентами претендента. Хорошо, если в этом перечне есть солидные компании вашего профиля. Совсем не зазорно будет позвонить коллегам и узнать об их опыте сотрудничества с этим страховщиком. Сам постоянно обмениваюсь такой информацией.
  • Не поленитесь проштудировать специальные сводки по рейтингованию страховых компаний. Самым высоким уровнем надежности наделяются компании класса A++.
  • Как правило, компании 1 типа склоны обхаживать отдельных представителей работодателя, и субъектами ублажения здесь становятся не попавшие в беду застрахованные, а члены тендерного комитета работодателя. Не стану останавливаться на откатах — эта болезненная тема традиционно питает здоровые телеса как чиновников госучреждений, так и топ-менеджеров многих частных компаний. Обхаживания могут быть и менее одиозными.
  • В течение периода страхования требуйте от страховщика ежеквартальных детальных (по виду услуг и по регионам) выкладок по убыточности. Хорошая страховая компания довольствуется убыточностью 90%, так что если вы потратили лишь 80% страховой премии, смело требуйте скидки или улучшайте страховую программу на следующий год. Увы, не все отечественные страховщики прозрачны в этих выкладках, но, если вы что-то смыслите в экономике, липу заметите сразу.
Всех нюансов пересказать в одном посте не берусь. Так что не обессудьте :)

Comments 
14-окт-2012 04:52 pm
математика наука беспристрастная и точная, тут с вами соглашусь
This page was loaded апр 25 2019, 10:36 am GMT.