?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХО-ВАНИЕ 
14-окт-2012 03:08 pm
Медицинское страхование в России по-прежнему развивается в весьма ущербной форме, впрочем, как и всё в отечественном здравоохранении... Поскольку моя основная профессиональная деятельность связана, помимо прочего, с оценкой страховых компаний и подбором страховщика, решил раскрыть эту тему.

Рынок так называемого добровольного медицинского страхования ДМС (есть еще и недобровольное государственное — ОМС) в России развивается, но как-то медленно, лишь в самых крупных городах, и при этом вбирает в себя всё «прелести» нашей экономики, направленной не на повышение качества услуг или уровня жизни, а на путтинг неправедно выкаченных у добровольцев денежек в карманы отдельных лиц. Впрочем, не все страховщики одинаково плохи.

Health Insurance
Рис: © Health News Articles


Увы, несмотря на то, что ДМС является самым ощутимым из корпоративных бенефитов, в российском бизнесе совсем немного специалистов, смыслящих в медицинском страховании. Ведь для этого необходимо ориентироваться в основах экономики здравоохранения и обладать широкими познаниями в области практической медицины. У нас же зачастую тендеры возглавляют кадровики = HR-специалисты — люди, от медицины далекие. Обычно в кадровая служба комплектуется педагогами, переводчиками, инженерами — в общем люди с самыми разнообразными дипломами, главное, чтобы обладали хорошими коммуникативными и организационными способнастями. Принимая тендерное решение, служащие отдела кадров ориентируются скорее на сумму страховой премии, т.е. на стоимость бенефита для компании, да разве что еще на какие-то личные симпатии к менеджерам, представляющим ту или иную страховую компанию. А вот качества наполнения страховки (что покрывается, а что нет) и предложенных медучреждений (далеко не всегда вашей компании нужны престижные популярные клиники) неспециалист оценить не способен.

В плане первичного отсева претендентов я бы разделил страховые компании, промышляющие на российском страховом рынке, на 2 больших типа:

1) Быстро растущие компании, агрессивно скупающие рынок.

Как правило, ДМС — не основной бизнес этих компаний. Основную прибыль они извлекают из других видов страхования или вовсе из нестрахового бизнеса, а потому могут идти на определенный риск, вкладываясь в ДМС. Их тактика — разбить на тендере конкурента очень низкими, по сути демпинговыми ценами. Недалекий работодатель, как правило, покупается на привлекательное тендерное предложение, тем более в кризисные времена, не подозревая при этом, что страховая компания заведомо не намерена выполнять все свои обязательства по договору. И здесь для российского страховщика открывается широчайшее поле для злоупотреблений! Тема-то медицинская! Ни работник, ни менеджмент страхователя (клиента то бишь) совершенно не компетентны оспаривать те или иные отказы и жульничества страховой компании, а тем временем акулы ДМС разработали самые хитроумные уловки для ухода от своих обязательств. Основные из них:
  • Вам автоматически отказывают покрывать дорогую услугу, ссылаясь на то, что она попадает под «исключения» из договора. Ставка делается на то, что вы запутаетесь в медицинских нюансах и терминах.
  • Регулярно осуществляется выборка самых затратных клиентов и далее к ним применяются различные репрессии вплоть до повышения премиального коэффициента или вовсе открепления. В моей практике встречались самые возмутительные случаи. Например, у часто болеющего (самыми разными недугами) ребенка в карте отыскивалось указание на проляпс митрального клапана, страхователю разъяснялось, что этот врожденный порок сердца подпадает под исключения, при этом невинный проляпс якобы ведет к повышению общей болезненности застрахованного, а потому принято решение его открепить. Конечно, не простывай этот детеныш с проляпсом столь часто — никто бы к нему не придирался. Так страховщик уходит от своих обязательств рискового страхования, в котором по определению бизнес строится на том, что здоровые платят за больного.
  • Ведется непримиримая адресная борьба с самыми затратными (и нередко с самыми качественными) медучреждениями. Например, с ними заключается одностороннее соглашение о необходимости запроса гарантийного письма на любое обращение застрахованного (или хотя бы в случае дорогостоящих услуг). С одной стороны так пресекают злоупотребления со стороны клиник (а там не желает обобрать страховку только ленивый), а с другой для застрахованного и для врача создается куча препон в надежде, что больной плюнет на это дело и побежит расплачиваться наличкой в кассу.
  • Если страховая программа работодателя-страхователя покрывает много городов, страховая компания под шумок подменяет дорогие клиники дешевыми. Особо ушлые страховщики вводят в программу даже такие муниципальные медучреждения, где о ДМС слышал разве что главврач, да и то в призрачной теории. Работодатель при этом получает в красивой презентации солидный список клиник, не подозревая, что большинство из них — туфта.
Короче говоря, стратегия таких страховых компаний — пообещать золотые горы по цене отработанного шлака, а затем разработать комплекс мероприятий, снижающих убыточность договора так, чтобы наивный работодатель ничего и не заподозрил. При этом средства от прибыли вкладываются не на повышение качества работы, а на разработку хитроумных уловок.

Если особо строптивый застрахованный, который не получил причитающегося по ДМС, все же доходит до своего босса с претензией, расследование, как правило, проводит специалист в самой же страховой компании, и в подавляющем большинстве случаев действия страховщика оказываются полностью «в соответствии с договором». Детали страхового случая при этом, естественно, не раскрываются, ибо врачебная тайна.

708cfac9a704be343c6a6e30cd3
Карикатура © Сайт Российской ГАЗЕТЫ

2) Ответственные страховые компании, делающие основную ставку на качество предоставляемых услуг.

Как правило, это «камерные» страховые компании, которые никогда не подпишутся под условиями, строгое следование которым будет автоматически означать вылет в трубу. Их андеррайтеры скрупулезно рассчитывают возможные убытки и прибыль по детальной программе, где учитываются все заявленные медучреждения, профиль застрахованных (возраст, профессия, место работы и жительства и т.п.) и множество других факторов, предопределяющих вероятную убыточность договора. Такие компании никогда не бывают дешевыми, зато работодатель покупает не кота в мешке, а весьма внятный продукт. Обычно такие страховые компании не очень широко развернуты на отечественном рынке, где бал правят непрофессионалы, и в основном они являются филиалами крупных западных контор.

Как же отличить одну категорию ДМС от другой?
Общие советы для тех, кто берется за тендер по ДМС:

  • Посоветуйтесь с профессионалом. Во многих крупных компаниях имеется свой медицинский советник (консультант). Не все они одинаково компетентны, конечно, но все же.
Примечание: очень не советую прибегать к услугам российских брокеров. Эти ребята ничего не смыслят в медицинском страховании. Их работа сводится к оформлению красивой презентации с вкусными пирожковыми диаграммами и взиманию 10% комиссионных от стоимости договора. При этом на ваши уши развешивается лапша, что комиссию, якобы, с превеликой радостью покрывает сама страховая компания (для вас услуги брокера вообще могут представляться бесплатными), и так оно и будет, - но страховщик, конечно же, заложит эти 10% в запланированную убыточность и либо накрутит на стоимости премии, либо отобьет расходы путем снижения качества услуг (см. выше).
  • Оцените разброс предложенных цен у участников тендера. Если вы страхуетесь не первый год, смотрите, насколько повышается цена договора по сравнению с предыдущим годом с учетом текущей убыточности. Если конкурент дает вам надбавку ниже медицинской инфляции (в 2011 году, например, она составила порядка 9% по официальным данным и около 12,5% по реальности). Если надбавка в 2-3 раза ниже инфляции — это несомненный демпинг со стороны компании 1 типа. Случается и такое, что недобросовестный конкурент подсовывает демпинг в надежде на то, что сможет сильно задрать цену в последующем и тем самым с лихвой покрыть убыточность первого страхового года. Ставка делается на то, что вам будет лень снова затевать тендер и вы просто продлите договор допником. Во избежание такого подвоха можно заключить договор на 2-3 года с уже оговоренной ценой, однако сразу замечу, что такой подход не очень цивилизованный, ибо медицинское страхование малопредсказуемо (лучше привязать надбавки к цене 2 и 3 годов к шкале будущей вероятной убыточности).
  • Посмотрите, кто является клиентами претендента. Хорошо, если в этом перечне есть солидные компании вашего профиля. Совсем не зазорно будет позвонить коллегам и узнать об их опыте сотрудничества с этим страховщиком. Сам постоянно обмениваюсь такой информацией.
  • Не поленитесь проштудировать специальные сводки по рейтингованию страховых компаний. Самым высоким уровнем надежности наделяются компании класса A++.
  • Как правило, компании 1 типа склоны обхаживать отдельных представителей работодателя, и субъектами ублажения здесь становятся не попавшие в беду застрахованные, а члены тендерного комитета работодателя. Не стану останавливаться на откатах — эта болезненная тема традиционно питает здоровые телеса как чиновников госучреждений, так и топ-менеджеров многих частных компаний. Обхаживания могут быть и менее одиозными.
  • В течение периода страхования требуйте от страховщика ежеквартальных детальных (по виду услуг и по регионам) выкладок по убыточности. Хорошая страховая компания довольствуется убыточностью 90%, так что если вы потратили лишь 80% страховой премии, смело требуйте скидки или улучшайте страховую программу на следующий год. Увы, не все отечественные страховщики прозрачны в этих выкладках, но, если вы что-то смыслите в экономике, липу заметите сразу.
Всех нюансов пересказать в одном посте не берусь. Так что не обессудьте :)

Comments 
14-окт-2012 02:59 pm
Бесплатная медицина в наше время нежизнеспособна по определению. Точнее, она может существовать, как датируемый гос-вом сектор здравоохранения, но лишь дополнительно к основному - коммерческой медицине. Если застрахованных по ДМС будет не как у нас (менее 5%), а хотя бы процентов 20, страховки станут более дешевыми, да и клиник хороших появится больше. Но это светлое время наступит только тогда, когда ДМС станет более осязаемым преимуществом по сравнению с ОМС.
14-окт-2012 03:14 pm
И придём в итоге ещё и к частным полицейским и судебным компаниям - кому заплатил за безопасность и правосудие, тот и будет за тебя отвечать... А если схлестнёшься с кем-то, кто проплатил другой фирме - вот тебе и войнушка.
В какой-то мере это уже и сейчас так - вряд ли Абрамович платит откупные "пацанам с раёна"...
14-окт-2012 03:18 pm
какая связь может быть между полицией и здравоохранением? Здравоохранение - затратнейшая из существующих социальных сфер, и затратна она не по зарплатам, а по наукоемкости и качественному оказанию высокотехнологичной и высокопрофессиональной помощи, которые без огромных финансовых вливаний могут находиться разве что на зачаточном совковом уровне.
14-окт-2012 03:34 pm
ага, давайте туда дополнительно на каждую 1000 врачей введем еще 2000 сотрудников страховых компаний и тогда она уж точно станет эффективной и высокотехнологичной.
14-окт-2012 03:16 pm
давно уже доказано, что там, где медицина бесплатная и всеобщая - там качество ее много выше, чем там где она платная при прочих равных условиях.

>Если застрахованных по ДМС будет не как у нас (менее 5%), а хотя бы процентов 20, страховки станут более дешевыми,

ну прям. в США самое дорогое здравоохранение в мире. американские компании тратят на медицину 17% ввп, при том что во всем остальном мире это 9%. при том что ВОЗ ставит их на 30 какое то там место по эффективности. с чего бы вдруг они станут дешевле. они будут только расти. расти, расти и расти.

Edited at 2012-10-14 15:18 (UTC)
14-окт-2012 03:21 pm
Не бывает медицины бесплатной и всеобщей. Возьмите например, Германию. Вам действительно не придется платить в случае болезни ни за что (разве только 10 Евро за выписку рецепта), но для того, чтобы такая по сути своей страховая система больничных касс работала, все население дружно выплачивает 15% от своих доходов на здравоохранение. Не важно совершенно, как именно будете вы платить за это дело - приобретете полис ДМС по доброй воле или государство обяжет вас платить большой налог (как там, где оно "бесплатное" и всеобщее), главное - чтобы сборы были существенные
14-окт-2012 03:30 pm
>Не бывает медицины бесплатной и всеобщей

ну здраствуйте. практически во всем мире, за исключением США. Англия, франция - плохие страны, да? негодное здравоохранение? уровень выше чем в США, при том что дешевле.

>Не важно совершенно, как именно будете вы платить за это дело - приобретете полис ДМС по доброй воле или государство обяжет вас платить

ах черт, вот тут как раз вся собака и зарыта. это еще как архиважно. почитайте хоть в англоязычной википедии суть срача в США по теме здравоохранения хорошо расписано это дело. как почем и почему.

и потом, сейчас платится 5% в омс, с чего вы взяли, что кто то здесь может платить $3500 в год не считая франшиз и копейментов за медстраховку как в США?

Edited at 2012-10-14 15:36 (UTC)
14-окт-2012 04:00 pm
Вы вообще мой ответ прочли? Нет в перечисленных странах бесплатнй медицины, как вообще нет на этом свете ничего бесплатного. Население платит за здравоохранения налогами, причем ВСЁ население и налогами в разы выше наших.

5% и 15% - чувствуете разницу? Кроме того, очень многие немцы плюс к своему "бесплатному" здравоохранению покупают дополнительные страховки, чтобы лечиться еще лучше (хотя на мой взгляд и "бесплатное" там как минимум в 3 раза лучше нашего)
14-окт-2012 04:31 pm
да прочли мы ваш ответ, прочли, да.

бесплатного в жизни нет ничего, да. вопрос цены. И UNIVERSAL TAX FUNDED STATE HEALTHCARE рулит - нет конкурентов, да.

1. медицина должна быть только государственной и обязательной.
2. не должно быть никаких страховых компаний

да понятно докторам надо платить. но нахрена я должен платить страховым компаниям? мне не надо.

14-окт-2012 05:24 pm
1. медицина должна быть только государственной и обязательной.
2. не должно быть никаких страховых компаний

а за чей счет, простите?
15-окт-2012 12:07 am
2) Почему вас улыбает платить минздраву, а не страховой? Названия разные?
14-окт-2012 04:07 pm
так, если не может платить - так пусть и не жалуется, кстати, сейчас уже совсем не 3500 в год, а 500 в месяц.
14-окт-2012 04:08 pm
только почему-то те же англичане и канадцы ездят лечиться в США и согласны за это платить
14-окт-2012 04:16 pm
В Англии сейчас действительно кризис здравоохранения, но там иные причины и качество пока не сильно падает (падает доступность качественной помощи скорее). В США медицина пока еще на очень высоком качественном уровне, но народ там бредит социализмом и все хочут псевдобесплатных страховок, отчего пушат президента, как тот и наобещал в своих популистских программах. Вцелом население в США дремучее, но оно ж - избиратели...
This page was loaded апр 22 2019, 4:24 am GMT.