?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХО-ВАНИЕ 
14-окт-2012 03:08 pm
Медицинское страхование в России по-прежнему развивается в весьма ущербной форме, впрочем, как и всё в отечественном здравоохранении... Поскольку моя основная профессиональная деятельность связана, помимо прочего, с оценкой страховых компаний и подбором страховщика, решил раскрыть эту тему.

Рынок так называемого добровольного медицинского страхования ДМС (есть еще и недобровольное государственное — ОМС) в России развивается, но как-то медленно, лишь в самых крупных городах, и при этом вбирает в себя всё «прелести» нашей экономики, направленной не на повышение качества услуг или уровня жизни, а на путтинг неправедно выкаченных у добровольцев денежек в карманы отдельных лиц. Впрочем, не все страховщики одинаково плохи.

Health Insurance
Рис: © Health News Articles

СОВЕТЫ РАБОТОДАТЕЛЮ Свернуть )
Comments 
14-окт-2012 03:29 pm
Не все так мрачно. Пока еще необходимые назначения определяет врач. А потом уже начинается согласование с куратором страховой компании. Мы - пролечить получше и подороже, они - заплатить поменьше. Не скажу, что пациент от этого проигрывает. Хотя, нервотрепка доктору обеспечена. К страховому брокеру стоит прислушаться - те, кто намерен продержаться на рынке больше года, не будет страховать на тухлую компанию. Насчет комиссии - спорный вопрос. В "Эксперте" КАСКО стоила столько же, сколько и у страховщика, а медстраховка - да, на несколько процентов дороже, минус риск попасть тухлому страховщику. Сейчас, возможно, по другому. И один маленький совет: Если речь идет об обычном прикреплении к поликлинике, покупайте прикрепление прямо в клинике. Тут есть ма-а-аленький нюанс. В страховой компании проверяют амбулаторные карты часто и метко. А если прикрепление через отдел продаж клиники - карта остается в архиве и вероятность проверки ничтожна. Мы это знали и иногда допускали маленькие послабления в пользу пациентов.
14-окт-2012 04:01 pm
1) Врач в коммерческой клинике заинтересован определять по большей части не необходимое, а , прямо скажем, совершенно ненужные диагностические исследования, ибо сидит на проценте от назначенного. Страховые с этим бодаются, застрахованные фрустрируются (ибо по умолчанию полагают, что страховая на них экономит). Поскольку врачи лечат и диагностируют не по стандартам, а страховые жулят, пациент в проигрыше в любом случае (слава богу, если еще не с ущербом для здоровья)

2) Прямо в клинике покупать больничную страховку - не очень цивилизованное дело. Лучше иметь возможность по полноценному полису ДМС обращаться в широкий спектр медучреждений по вашему выбору

Edited at 2012-10-14 16:12 (UTC)
14-окт-2012 04:29 pm
1. За полтора года в коммерческой клинике не получил ни копейки процентов. Стандарт - это наше все. К нему апеллируют, если появляются осложнения или страховщик думает, что переплачивает. Вопрос лишь в обьеме выполнения стандарта. Одна клиника может обеспечить МРТ круглосуточно, другая - только рентген.
2. Ходить за хлебом в магазинчик через двор - тоже не цивилизовано. Цивилизованые люди за буханкой ездят за тридевять земель в Ашан. Заодно и экономят пять копеек. Может я плохо разбираюсь в ДМС, но роль страховщика в годичном прикреплении к поликлинике сводится к роли посредника-распространителя. Кроме случаев оплаты медпомощи "по факту". Но там свои заморочки и особая нервотрепка. Особенно в суботу, когда лечение согласовать надо немедленно, а трубку в "...страхе" никто не берет.
14-окт-2012 04:37 pm
Отлично написано, все как есть. Только как представителю страховщика мне жаль, что Вы не раскрыли тему про злоупотребление клиниками возможностями страховок. Интересные истории бывают :)
14-окт-2012 06:14 pm
Раскрыл в комментариях выше. Но тема эта заслуживает и отдельного поста, конечно
14-окт-2012 04:46 pm
ясно - всё хуё.о
15-окт-2012 09:53 am
Когда-то давно (годы в 50е) нобелевского лауреата по экономике спросили о рыночном обосновании медицины. Он провел исследование, и (даже он, официальный рыночник) заключил, что рынок в медицину вводить нельзя по сразу нескольким причинам.
Во-первых, одним из необходимых условий работы рынка является полная информированность сторон об условиях сделки. В случае медицины пропасть в знаниях между больным и медиком так катастрофически велика, что "покупатель" услуги никак не сможет предотвратить любую манипуляцию "продавца"
Во-вторых, болезни сами по себе так непредсказуемы и обращение к медикам настолько в целом неравномерно, что ни о каком разумном "рынке" говорить в случае единичных размазанных во времени групп "покупок" не приходится.
15-окт-2012 02:49 pm
Ну, это все не совсем так.

Во-первых, покупатель не только в медицине у нас не специалист. Я вот, например, не разбираюсь в стройматериалах или качестве покупаемых на рынке фруктов, а все равно за все это плачу. В медицине же работают разные стороны, которые при правильно организованном здравоохранении, ведут к контролю за качеством:
1) Сам пациент
2) Лечащий врач
3) Страховая
4) Государство со всеми его контролирующими и лицензирующими аппаратами
Все эти стороны имеют свои цели, но в итоге получается золотая середина между ценой и качеством. Это, конечно, в идеале. На практике часто вы просто дрищите от съеденного наливного яблочка....

Во-вторых, на этот счет есть медстатистика на больших популяционных выборках, позволяющая предсказать более-менее достоверно убытки. Конечно, завтра может упасть метеорит и покалечить пол-Америки, но если на такие форс-мажоры ориентироваться, надо сразу ставить крест на любой экономике...
17-окт-2012 06:35 am
очень интересная статья. но к сожалению, даже реальное следование всем Вашим советам не исключает ухода страховщика в отказ. реальный пример - компания из топ-10, рейтинг А++, расширенный ДМС в компании с численностью более 1000 сотрудников (и медсоветник тоже есть) - и да, отказываются оплачивать определенную процедуру (аналогичную точно оплачивали ранее). вышли на руководителей СК, они провели расследование - "не подпадает под условия договора". и да, стандартно на каждый чих требуется гарантийное письмо от страховой (ну кроме посещения терапевта разве что). и что делать в таких случаях?
17-окт-2012 08:33 am
Так, может, и правда "не подпадает под условия договора"?
17-окт-2012 10:09 am
тут к сожалению, не вдаваясь в подробности, не ответить. в перечень того, что точно исключается в рамках программы этого ДМС, процедура не входит, и есть письменное заключение врача о том, что процедура - не каприз, а насущная необходимость. пациент действительно страдает (температура, воспаление, боли и т.п.) - т.е. это не случай гипердиагностики. ну и наконец, аналогичную процедуру они уже оплачивали другому сотруднику данной компании некоторое время назад (он не из тех, кого СК "окучивает" в своих целях, обычный рядовой сотрудник). детали (название СК, диагноз) могу скинуть в личку, если хотите.
17-окт-2012 12:56 pm
так в том-то и заквоздка ниших ДМС, что самые тяжелые патологии исключаются из покрытия!
17-окт-2012 10:09 am - Без выкрутасов, но дешево и надежно
не на повышение качества работы, а на разработку хитроумных уловок.

Цитата

Видно, это приемы работы страховщиков во многих странах. У меня первая страховка, частная из Дании... Сохрани господь с ними дело иметь...
В конце концов остановилась на государственной мед.страховки Австрии.
29-янв-2013 01:36 pm
Вот интересный вопрос. Тоже работаю с ДМС, так сказать, с другой стороны. По наблюдениям в течение нескольких лет не могу не сказать о некоторых особенностях, которых почему-то обычно не замечают.

Существует программа страхования, и в ней прописаны не только услуги, которые оплачиваются или не оплачиваются по страховке, но и страховые или не страховые случаи. То есть, в каком случаи все вот эти вот услуги будут оплачиваться. Этого никто не читает и не знает.

Что касается гарантийных писем. Да, есть ряд услуг, которые оплачиваются только по гарантийному письму. Это или достаточно дорогостоящие услуги (МРТ), или те, которые часто назначаются в профилактических целях (т.е., по НЕстраховому случаю). Но в остальном, например, наша компания стремится избегать лишних звонков, согласований и переписки. Проблема тут несколько в другом, о чём немного ниже.

Главная проблема с ДМС, как ни странно, связана с лечебными учреждениями. Много лет работаю и много лет не могу этого понять. Не хотят лечебные учреждения работать по ДМС. Частенько отказываются не только государственные и муниципальные (этих ещё можно понять: деньги, оплаченные страховой компанией, не всегда влияют на зарплаты врачей, что крайне затрудняет развитие медицинского страхования в целом), но и, как ни странно, коммерческие. Некоторые объясняют это "невыгодностью работы по безналу", другие боятся связываться по принципу "а вдруг потом не заплатят", третьи, что ещё более странно, считают себя слишком маленькими, чтобы обслуживать больше пациентов. Ряд лечебных учреждений (в том числе в городах и городках) не могу разобраться в программах и потому если и соглашаются работать, то только при условии, что на каждое обращение им будет отправляться гарантийное письмо.

По поводу того, что самые тяжёлые заболевания не оплачиваются. Здесь два момента:
с одной стороны, страхование так устроено, что рассчитано на покрытие внезапно возникших (а не запланированных) расходов. Поэтому, скажем, расходы на лечение врождённых заболеваний не оплачиваются;
с другой стороны (и иногда это прописывается в правилах страхования), ДМС не покрывает расходов на лечение заболеваний, которые должны финансироваться государством (а не просто в связи с дороговизной).
Кстати же, некоторые организации прописывают, что не покрываются расходы, находящиеся только в прямой связи с исключением. Скажем, если человек в состоянии алкогольного опьянения (исключение из всех программ) упал и сломал ногу - это не страховой случай, а вот если у него приключился аппендицит, то случай признаётся страховым.
29-янв-2013 05:00 pm
Что касается нежеланием ряда ЛПУ работать по ДМС, объясняется это просто коммерческими интересами. Если удается напасть на ОМС-жилу, где контроль за гипердиагностикой почти отсутствует, да и согласовывать ничего не надо, работа по ДМС утрачивает актуальность. Кроме того, в ряде регионов местные власти просто запрещают работать клиникам по ДМС (например, федеральным центрам в Ханты-Мансийске или в Пыть-Яхе).

По поводу дорогих случаев, речь идет не только о врожденных заболеваниях, но и о внезапно приобретенных. Не секрет, что гос-во по факту не всегда обеспечивает бесплатной химиотерапией, коронарными стентами или коленными суставами даже в случае свежей патологии (рак, инфаркт, травма). И тем не менее традиционно эти случаи страховыми не являются в большинстве программ, ибо сильно удораживают. Внести их в договор не проблема, но такую премию редко какой работодатель потянет в стране гарантированной бесплатной медпомощи...
Страница 2 из 2
<<[1] [2] >>
This page was loaded июн 20 2019, 7:30 am GMT.