?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ОПЯТЬ МАЛЯРИЯ 
23-фев-2012 08:31 pm
Не без помощи добрых людей закончил, наконец, верстку брошюры по малярии. Пособие предназначено для туристов и командированных в эндемичные страны.

В пособие включены главы по профилактике и лечению малярии у детей и беременных женщин. Очень уж мало информации по этим вопросам на русском языке!


Вот такими забавными картинками проиллюстрировал брошюру Helbe

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Может ли малярия передаваться от одного человека другому?
Нет. Малярия не передается от человека к человеку контактно-бытовым путем. Нельзя заразиться и от комара, который только что напился крови у больного, так как требуется несколько дней для развития в его слюнных железах  заразных форм плазмодия.

Существуют ли другие способы заражения малярией кроме укусов комаров?
Да. Человек, зараженный малярией и имеющий малярийных паразитов у себя в крови, может передать малярию здоровому человеку во время переливания крови. Вот почему станции переливания крови отказывают в донорстве крови людям, недавно прибывшим из тропических стран. Малярия также может передаваться внутриутробно – от инфицированной матери к плоду.

Я заразился малярией несколько лет назад во время пребывания в Африке. Выработался ли у меня иммунитет к малярии, защищен ли я от нее или мне все еще необходимо принимать профилактические противомалярийные препараты при  каждом посещении Западной Африки?
Даже если вы живете в Африке годами и переболели малярией, у вас нет иммунитета к данному заболеванию и вы  считаетесь лицом без иммунитета к малярии. Поэтому вам необходимо принимать профилактические противомалярийные препараты при каждом посещении эндемичной по малярии страны.

Я выехал из высокоэндемичной по малярии страны более 6 недель назад, и на днях у меня появилась лихорадка. У меня малярия? Нужно ли мне проводить анализ крови на данное заболевание?
Да, вы могли заразиться малярией. Инкубационный период заболевания обычно составляет от 7 дней, но он может удлиняться до 60 дней (двух месяцев). Вам необходимо провести анализ крови под микроскопом или с помощью тест-полоски для экспресс-диагностики. Если результаты анализов окажутся положительными, то незамедлительно начните прием препарата Coartem (Riamet). Продолжайте принимать лекарство в течение трех дней и как можно быстрее обратитесь к врачу.

Я приехал в Западную Африку три дня назад, и сегодня утром у меня началась лихорадка. Может ли это быть малярией?
Нет, это не малярия. Минимальный инкубационный период составляет 7 дней. Даже если вас укусил малярийный комар с первых минут пребывания в Западной Африке, симптомы малярии появятся только через 7 дней.

У меня нет иммунитета к малярии, я работаю на морской платформе по 4 недели с двумя неделями отдыха. Необходимо ли мне применение профилактических противомалярийных препаратов во время пребывания на морской платформе в стране, эндемичной по малярии?
Да, вам настоятельно рекомендуется принимать профилактические противомалярийные препараты, даже при нахождении на морской платформе. Вы можете заразиться малярией в аэропорту во время прибытия или отлета. Заражение малярией может произойти при кратковременном возвращении на берег. Комары могут проникнуть на платформу, попав на вертолет или корабль.

Я заразился и прошел курс лечения от P. falciparum несколько месяцев назад, после этого я вернулся на родину, страну, неэндемичную по малярии. Будут ли у меня в ближайшее время или позже рецидивы малярии?
Нет. Если вас вылечили от инфекции, вызванной P. falciparum, то рецидив заболевания, вызванного этим паразитом, невозможен. Вы можете заразиться P. falciparum вновь только при укусе зараженным комаром при повторном посещении малярийной страны. А вот малярия, вызванная P. vivaх, хотя и не приводит к смертельному исходу, может давать рецидивы еще много лет, так как этот вид плазмодия надолго прописывается в печени.

Каковы другие причины возникновения лихорадки в тропических странах?
Почувствовав лихорадку в тропических странах или по возвращении на родину из этих стран, в первую очередь следует подумать о малярии, так как только от данного тропического заболевания можно умереть в считанные часы (или через несколько дней). Своевременное лечение противомалярийными препаратами спасет жизнь. Если диагноз малярия не подтвердился, следует искать другие причины лихорадки:

  • другие заболевания, передающиеся комарами – желтая лихорадка, лихорадка Денге, лихорадка чикунгунья и японский энцефалит в Азии;

  • заболевания, передающиеся через пищу и воду – вирусный гепатит А, тиф, сальмонеллез и шигеллез;

  • обычные вирусные или бактериальные инфекции, которыми можно заразиться и в неэндемичной по малярии стране, – грипп, ОРВИ и т.д.

Зачем мне принимать профилактические противомалярийные препараты? Я же всегда смогу тест-полоской для самодиагностики и Коартемом в случае заражения!
Если вы не принимали профилактические противомалярийные препараты и заразились потенциально смертельной формой заболевания, то противомалярийная укладка с тест-полоской и Коартемом остается последним шансом спасения жизни. При развитии фульминантных форм церебральной малярии у вас может не оказаться сил и времени для лечения. Для предотвращения заражения малярией вам следует постоянно принимать профилактические противомалярийные препараты во время всего пребывания в малярийной стране.

Во время пребывания в Африке у меня появилась лихорадка, я обратился к врачу. Он сказал, что у меня малярия, не проводя никаких анализов крови. Прав ли он?
И да и нет. Малярия – самая частая причина лихорадки в Африке. Поскольку заболевание нередко ведет к смертельному исходу, многие местные врачи предпочитают относиться к любой лихорадке как к лихорадке, вызванной малярией, и не делают анализа крови. Этот подход нельзя считать научно-обоснованным и медицински грамотным. Врачи должны знать, какое заболевание они лечат, и, если есть подозрения на малярию, то необходимо сделать анализ крови. Лихорадку у вас могли вызвать P. falciparum, P. vivax или другие инфекционные агенты, но так как анализ крови не проводился, то истинная причина лихорадки осталась неизвестной. Вызывает озабоченность тот факт, что вы могли быть заражены P. vivax и,
возможно, у вас проявились рецидивы заболевания, а заражение другими возбудителями инфекции чревато осложнениями.

Диагностические тест-полоски противомалярийного медицинского набора показали положительные результаты. Я принял 8 таблеток Coartem® (по 4 таблетки утром и вечером) и чувствую себя лучше. Можно ли прекратить прием лекарства?
Нет. Вам следует принимать Coartem® на протяжении 3 дней (24 таблетки), даже если лихорадка и другие симптомы исчезли и вы чувствуете себя лучше.

Диагностические тест-полоски противомалярийного медицинского набора показали положительные результаты. Я принял первые 4 таблетки Coartem® и спустя 4 часа почувствовал себя хуже. Нормально ли это, действует ли лекарство?
Да, это нормально, и подобная реакция наблюдается у многих людей. Coartem® действует. Ухудшение самочувствия после приема Коартема связано с механизмом действия лекарства. Препарат разрушает малярийные плазмодии в крови, что приводит к высвобождению токсинов. Если у вас нет рвоты, продолжайте прием лекарства. Вы почувствуете себя лучше через несколько часов и вылечитесь от малярии за 3 дня! Если у вас рвота и вы не можете принимать препарат, то
немедленно обратитесь к врачу.

   

ПОДРОБНО О МАЛЯРИИ ПИСАЛ ЗДЕСЬ.

МАЛЯРИЯ И ДЕТИ

Дети младше трех лет подвержены более высокому риску заражения малярией, чем взрослые. Диагностирование и лечение малярии у детей тоже представляется более трудной задачей. Хотя симптомы малярии у детей схожи с клинической картиной, которая наблюдается у взрослых (лихорадка, боль, диарея и рвота), иногда они вызывают трудности в постановке диагноза. Приступ малярии у маленьких детей может начаться с тяжелой анемии, быстрого обезвоживания, фебрильных судорог и припадков.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УКУСОВ КОМАРОВ

Очень важно обеспечить профилактику укусов детей комарами. Она включает ношение защитной одежды, использование обработанных инсектицидами москитных сеток для кровати, использование электрических
диффузоров и москитных спиралей.

Репелленты, содержащие высокие концентрации DEET и Пикардина, не рекомендуются для детей младше 8 лет. Используйте Цитриодиол, IR35/35 и цитронеллу. Эти репелленты менее токсичны и обеспечивают защиту на несколько часов.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Все дети с отсутствием иммунитета к малярии, находящиеся в высокоэндемичной по малярии стране, должны принимать профилактические противомалярийные препараты. Однако при приеме данных препаратов существует множество ограничений. Кроме того, доза рекомендуемого лекарственного средства зависит от веса ребенка. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить соответствующую дозу препарата.

Использование препарата Malarone® не рекомендуется детям, вес которых не достигает 11 кг.

Таблетка Маларона для детей содержит 1/4 дозы таблетки для взрослых. Количество принимаемых таблеток зависит от массы тела ребенка:

  • от 11 до 20 кг: одна таблетка для детей;

  • от 21 до 30 кг: 2 таблетки для детей;

  • от 31 до 40 кг: 3 таблетки для детей;

  • 40 кг и более: одна таблетка для взрослых.

Мефлохин (Лариам) не рекомендован для детей массой тела менее 15 кг. Мефлохин назначается из расчета 5 мг на килограмм массы тела один раз в неделю.

Нельзя назначать доксициклин детям младше 8 лет. Доза доксициклина для детей старше 8 лет составляет 2 мг на килограмм массы тела один раз в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Coartem® – безопасное и высокоэффективное лекарственное средство для лечения малярии у детей.

Доза Коартема (Риамета), назначаемая ребенку, зависит от массы его тела:

  • от 5 до < 15 кг: по одной таблетке утром и вечером, в течение 3 дней;

  • от 15 до < 25 кг: по 2 таблетки утром и вечером, в течение 3 дней;

  • от 25 до < 35 кг: по 3 таблетки утром и вечером, в течение 3 дней;

  • > 35 кг: по 4 таблетки утром и вечером, в течение 3 дней.

Во всех случаях при подозрении на малярию у детей необходимо немедленно проконсультироваться со специалистом.

МАЛЯРИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременные женщины подвержены высокому риску заражения малярией. Изменение гормонального статуса во время беременности и его влияние на запах тела способствуют тому, что женщины становятся более привлекательными для комаров. Кроме того, в период беременности иммунная система ослабевает.

Малярия у беременных женщин протекает довольно тяжело и нередко приводит к выкидышам, преждевременным родам, мертворождению и тяжелой анемии. Возможны смертельные исходы.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УКУСОВ КОМАРОВ

При посещении высокоэндемичной по малярии страны очень важно соблюдать нормы профилактики этой инфекции. Профилактика включает ношение защитной одежды, использование москитных сеток для кровати, обработанных инсектицидами, использование электрических диффузоров и москитных спиралей.

Репелленты, содержащие высокие концентрации DEET и Пикардина, не рекомендуются беременным женщинам. Следует применять Цитриодиол, IR35/35 и цитронеллу. Эти репелленты менее токсичны и обеспечивают
защиту на несколько часов.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Только определенные противомалярийные препараты могут быть использованы во время беременности и кормления грудью.

К ним относятся:

  • Хлорохин и прогуанил (Savarine®). Впрочем, они не очень эффективны против малярии, вызванной P. falciparum

  • Мефлохин (Лариам)

Применение других профилактических противомалярийных препаратов доктора не рекомендуют.

Malarone® не назначается во время беременности, так как долгосрочные исследования, изучающие действие препарата на организм беременных женщин, отсутствуют. В прошлом это лекарственное средство назначалось многим беременным женщинам, однако влияние Маларона на плод и на ребенка при кормлении грудью неизвестны.

Доксициклин категорически противопоказан во время беременности и кормления грудью.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Coartem® — безопасное и высокоэффективное лекарственное средство для лечения малярии у беременных женщин.
Доза Коартема для беременных такая же, как и стандартная доза для взрослых: по 4 таблетки утром и вечером в течение трех дней (трехдневная доза составляет 24 таблетки). Коартем следует принимать с продуктами, содержащими жир, например, его можно запивать молоком.

Во всех случаях при подозрении на малярию у беременных необходимо посоветоваться со специалистом. Лечение
малярии у беременных должно начаться как можно раньше. Своевременная медицинская помощь необходима для спасения жизни матери и ребенка.
Comments 
23-фев-2012 05:04 pm
спасибо большое у нас в сообществе о самостоятельных путешествиях с детьми часто поднимается тема профилактики малярии и теперь я знаю куда отправлять интересующихся
скажите пожалуйста, а нельзя ли часть про детей и беременных женщин разместить на нашем сайте deti-vs-travel.ru естественно со ссылкой
23-фев-2012 05:16 pm
Размещайте на здоровье! :)
23-фев-2012 05:12 pm
спасибо
23-фев-2012 05:33 pm
Большое спасибо за инфу!

Скажите, а разве есть такая вещь как иммунитет к малярии? Мне казалось, что даже у африканских народов его нет.

Возможно, они лучше противостоят этой болезни, но разве могут они быть к ней вообще невосприимчивы?
23-фев-2012 05:51 pm
У местных вследствие постоянного инфицирования возникает так называемый частичный иммунитет. Он не дает серьезно заболеть. Однако даже если такой человек выезжает за пределы малярийного очага, черз полгода он утрачивает даже частичную защиту.
23-фев-2012 06:31 pm
Спасибо за информацию. А можно еще вопрос?
Если работать в стране продолжительное время? тоже принимать таблетки постоянно? ведь это тоже большой "удар" по печени? Или смириться с неизбежным злом?)
23-фев-2012 07:18 pm
Насчет большого удара по печени - сущий миф. Принимать препараты можно долгие годы, что многие и делают совершенно без каких-либо негативных последствий для здоровья.

Некоторые нефтегазодобывающие компании обязывают своих иностранных служащих и членов их семьи принимать противомалярийные препараты. Сотрудников, которые отказываются принимать лекарства, отправляют на родину. В компании Экксон-Мобил в Африке сотрудников постоянно тестируют на прием препаратов по моче.
23-фев-2012 06:43 pm
Один человек, переболевший малярией, рассказывал о так называемых "мультиках". От чего они были - из-за интоксикации или температуры?
23-фев-2012 07:20 pm
Возможно, он перенес церебоальную форму тропической малярии, а может быть - такое расстройство возникло на пике интоксикации, когда малярийные плазмодии массово дохли под действием лекарств
23-фев-2012 07:52 pm
получилось интересно и познавательно!
23-фев-2012 08:28 pm
спасибо за пост!
еще раз напомнили как себя вести. Не помешает.


23-фев-2012 08:49 pm
Вот интересно, на сайте совместимости препаратов с грудным вскармливанием написано, что доксициклин "safe, compatible, not risky for breastfeeding or child"
23-фев-2012 08:53 pm
Везде в инструкции по применению доксициклина Вы прочтете:

Противопоказания: Беременность, детский возраст до 8 лет (возможность образования нерастворимых комплексов с кальцием в костном скелете, эмали и дентине зубов).
24-фев-2012 02:01 am - от благодарных пациентов
Доктор, спасибо за заботу!
Я уже много лет провожу по несколько месяцев в год в тропиках. В Индии болел паратифом, жена недавно в Таиланде подхватила лихорадку Денге (тромбоциты были 80, кровотечения, тяжело протекала), так что тема, буквально, задевает за живое. Изучаем, применяем на практике.
Будьте здоровы!
24-фев-2012 08:58 am - Спасибо за статью
Спасибо за статью,
Coartem,насколько мне известно, в РФ официально приобрести невозможно т.к. он не зарегистрирован (я не силен в медицинской терминологии) в РФ. Где его покупать в РФ?

У меня вопрос относительно профилактики. Я в качестве профилактики принимал Лариам и на фоне его приема (на второй неделе) были сильные боли в правом подреберье (даже в больницу поехал). При первичном осмотре подозревали панкреатит, но УЗИ и гастроскопия его не выявили. После того как я сказал врачу, что принимаю Лариам, доктор ответила, что он вполне может быть причиной таких болей. Вот и теперь незнаю, что принимать в качестве профилактики :( Какой препарат менее токсичен?





Edited at 2012-02-24 09:08 (UTC)
24-фев-2012 05:16 pm - Re: Спасибо за статью
Вы правы, Коартем в РФ не купить. Поэтому приобретать его надо в аптеках малярийной страны, где вы очутились. В большинстве он доступен без рецепта даже. Если Вы заболее в малярийной стране, Вас там и так эффективно полечат, а вот если симптомы начнутся по возвращению на родину, что часто бывает, возникнут проблемы. Потому самое важно иметь при себе лекарство на протяжении 2 месяцев (инкубационный период) после возвращения из очага.

Что касается Лариама, описанные Вами боли никак не могу привязать к препарату. Думаю, эти вещи были не связаны, хотя могу и ошибаться, ибо "боли в подреберье" - вещь очень неспецифическая. По выбору препарата для профилактики см здесь: http://botalex.livejournal.com/81539.html
24-фев-2012 03:56 pm - Два вопроса
Большое спасибо, Алексей!
В связи с этим два вопроса:
1.Где, когда и как можно будет приобрести Вашу брошюру? Очень надо.
2.Как Вы относитесь к широко распространенному в З.Африке препарату Co-Arinate? В упаковке 3 дозы по две таблетки: Sulfamethoxypyrazine (500mg) + Pyrimethamine (25mg)?
24-фев-2012 05:24 pm - Re: Два вопроса
Ну, если Вы в Москве проживаете, я Вам и так подарю :) А продаваться она не будет. Весь тираж (6000) пойдет на корпоративное пользование

Co-Arinate - довольно неплохое средство для лечения (а не профилактики!) малярии. Кроме перечисленного Вами, оно содержит еще и Artesunate - компонент близкий к тому, что входит в состав Коартема
25-фев-2012 06:02 pm
Спасибо за конструктив по теме. Особенно по детской теме. На русском языке вообще ничего нет по этой теме...

===================================================
Пересек Африку автостопом за шесть месяцев. Неоднократно наблюдал малярию у местных жителей и своих попутчиков, общался с ведущими специалистами в регионе, как в частных, так и в государственных клиниках.
Из опыта этого общения и лечения добавлю:

1. В одном городе (даже не стране!) могут процветать разные виды малярии. И то, чем прекрасно лечится один вид, может быть совершенно бесполезно от другого. Поэтому, если Вы попали в малярийный район и Вас укусил хотя бы один единственный комар, есть смысл зайти в местную (буквально - в ближайшую к точки покуса) клинику и спросить у местного доктора, чем лучше всего лечить тот вид малярии, которым болеют в данной местности. Иногда ответ может быть таким: "С этой стороны холма - вот это лекарство. А если вас укусил комар с той стороны холма, то вот это..."

2. Исходя из п. 1 лекарство нужно покупать на месте укуса, а не везти из дома. Примерно каждые год-два появляются новые слердства, а к старым вирус "привыкает" и требуются все бОльшие дозы для эффективного лечения. После того, как Вы сдадите анализ крови "на плазмодий" и он окажется положительным, доктор может предложить на выбор несколько видов лечения. Например, в моем случае в Замбии это звучало так: "Могу прописать таблетки. Вероятность излечения ими примерно 70%. Можно пройти курс уколов. Вероятность уже 90%. Но лучше всего полежать пару дней под капельницей. Здесь уже 98% гарантии!"

3. Не так страшен черт, как его... короче, иногда гораздо эффективнее не "профилактический курс таблеток", а простые "противокомариные меры": репленты на кисти рук и лицо, сетка над кроватью, длинная одежда вечером... Днем комаров почти нет даже в "сезон дождей". В "сухой сезон" даже на экваторе мы ходили ночью в одних трусах... Комары тамошние любят когда влажно и не выносят солнечного света. В пустынях их нет совсем, стало быть.

4. по оценкам африканских врачей (но спец. исследований по этой теме я не обнаружил), примерно 20% людей вообще "не восприимчивы" к вирусу малярии. Еще какой-то процент может месяцами носить вирус в крови и не иметь никаких симптомов (однако, кусающий их комар будет заражать других людей), а есть люди и "крайне подверженные", которые даже проживая в столице могут болеть 10-15 раз за год... и оставаться при этом оптимистами!

5. Как я уже заметил, видов малярии много! И симптомы могут быть любые! От насморка и поноса, до болей в суставах и в шее. Анализ стоит недорого (точные цены указывать не буду), и лучше сделать его "на всякий случай", даже если Вы накануне "отравились местной водкой". Кстати, вопреки многим слухам, спиртное (в т.ч. "джин с тоником") от малярии не помогает. А среди наших (русских) геологов уже были смертельные случаи от такого "самолечения". Тянуть с анализом ("вот доедем до ..., там будут европейские доктора, и сделаю анализ...") не следует. Один доктор рассказывал случай, что его санитар вечером пожаловался на "голова болит" и отпросиля домой пораньше. А к утру уже умер.

6. Самые вредные виды малярии могут сохраняться в тканях печени годами... (в так называемой "покоящейся стадии") при этом ни один анализ в крови плазмодиев не обнаруживает (пока не начнется приступ). Проблема в том, что человек уже выехал из региона, и во время приступа местные доктора просто не догадываются проверить кровь на малярию. (Вы же - не скрывайте своего "боевого прошлого"!) Да и опыта такого у них нет. Не каждый лаборант в Европе может правильно разглядеть в анализе этих тварей... Русский доктор в Замбии, после лечения, предупредил меня, что теперь мне НИКОГДА нельзя сдавать кровь как донору. Хм, возможно, перестраховался?!

Всем удачи, здоровья и оптимизма! Комаров в Африке в 10 раз меньше чем у нас в Подмосковье в июне. При этом не все они рода Anopheles, и не каждый "малярийный" содержит в слюне Plasmodium. Сначала ему нужно насосаться крови у больного. Если люди вокруг вас лечатся (не запускают болезнь), то и комары будут здоровы. Чего и всем желаю!

Edited at 2012-02-25 18:27 (UTC)
25-фев-2012 10:31 pm
Поправки:

1) Коартем эффективен против любой малярии, но в случае с P. vivaх может потом потребоваться лечение еще одним препаратом для профилактики хронизации. Всего малярий в Африке - 4 вида, только фальципарум смертелен.

2) Без разницы на самом деле. Лекарств эффективных для лечения малярии немного, и не важно, где вы их купите. Лишь бы они продавались :)

3) Нужны и профилактические препараты и неспецифические меры предупреждения укусов. Все вместе. Препараты пить обязательно!

4) Не вирус, а простейшее :) Плазмодий. Среди европейцев невосприимчивых очень мало (менее 1%)

5) Всего четыре :)

6) Есть анализы, но не везде :)
25-фев-2012 10:01 pm
Я одно не могу понять. Ведь существуют виды комаров не переносящие малярию. Притом часто это виды двойники малярийных. Почему нельзя вытеснить малярийных комаров другими видами?

Впрочем, вопрос в воздух, по видимому.
25-фев-2012 10:24 pm
Нет, это совсем не двойники. И анофелесов вы никем не вытесните, как не старайтесь :)
26-фев-2012 07:35 pm
Спасибо, интересно.

Практически офф: А точно ли доксициклин категорически противопоказан при беремености и кормлении? Насколько мне известно, он нежелателен во 2й половине беременности по причине возможного окрашивания эмали зубов у ребенка, что, конечно, малоприятно, но не тянет на "категорическое противопоказание"? А при кормлении, по-моему, вообще никакого явного влияния не показано, это группа II, или нет? Что это не препарат первого выбора при малярии, я в курсе :)
26-фев-2012 10:46 pm
Поскольку профилактика малярии - вещь, как правило, длительная, противопаказан жестко. Хотя понятно, что от одной таблетки (скажем, после укуса клеща для профилактики Лайма и риккетсиозов) ничего страшного не будет
27-фев-2012 12:30 pm
А ЕСЛИ Я КОРМЛЮ ГРУДЬЮ,И РЕБЕНОК ВЕСИТ МЕНЬШЕ 11КГ,чем профилактировать? И нужна ли химиопрофилактика ( мы собираемся на остров Панган ,Тай)?
Страница 1 из 3
<<[1] [2] [3] >>
This page was loaded янв 16 2018, 4:05 pm GMT.