?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
ГЕПАТИТ С: КТО ВИНОВАТ И ЧТО ДЕЛАТЬ? 
14-мар-2009 06:12 pm
«Перед смертью больной выглядел молодцом, ни на что не жаловался.
Такое состояние продолжилось и после смерти больного».

                                                                  Из врачебных записей.

В комментариях к предыдущему посту возникли вопросы по поводу гепатита С. Если по ВИЧ публикуется немало информации, то проблему гепатита С у нас как-то стыдливо обходят, и в СМИ она не особо популярна.

А зря!!! Гепатит С в России выявлен уже у каждого 50-го жителя, а в отдельных регионах заражен каждый 15-ый! И количество новых случаев в последние годы лишь растет. О реальной распространенности инфекции можно только догадываться, ибо подавляющее большинство больных знать не знают о своей проблеме, полны наивного оптимизма и строят радужные планы на далекое будущее...

Как и в случае с ВИЧ эпидемиологический рост наблюдается опять же не в группе риска (внутривенные наркотики), как полагают наивные обыватели!

Страшно признавать, но факт налицо: рост эпидемии гепатита С в России в последние годы был обусловлен нестерильными медицинскими и косметологическими манипуляциями.

Мировое медицинское сообщество признало, что именно небезопасные медицинские манипуляции ответственны за рост эпидемии в развивающихся странах (ссылка), пора это признать и нам! И не за тем, чтобы народ кошмарить, а для того, чтобы повысить санитарный контроль в медучреждениях!



О каких именно небезопасных процедурах речь? Да обо всех, где есть контакт с кровью и где нарушаются технологии стерилизации.

К таковым относятся прежде всего: косметология (маникюр, педикюр, татуировки, пирсинг и т.п.), стоматология, акупунктура и т.п. Также причиной заражения может стать неправильно обработанный фиброгастроскоп, или баллон для ангиопластики, или игла для биопсии, т.е. все то, что может быть использовано повторно и не стерилизуется как следует.

Во всем цивилизованном мире наблюдается снижение новых случаев заражения за счет жесткого контроля над переливанием крови и ее продуктов, а также благодаря программам по обмену шприцев для наркоманов. Но пока это все работает только в США и Зап. Европе.

Click to toggle image size
Рис: Выявление новых случаев заражения гепатитом С в США

В России, как и в развивающихся странах, эпидемия на подъеме, несмотря на то, что переливание крови контролируется практически неукоснительно, и число наркоманов среди зараженных падает. Зато число повторных манипуляций нестерильным медицинскими и особенно косметологическим инструментарием (в том числе одноразовым!) в России остается очень высоким. Причем сомнительные стоматологические забегаловки (иначе их не назовешь!) и никем не контролируемые косметологические кабинеты растут как грибы после дождя. Бизнес-то оборотистый!

Я отнюдь не призываю вас, дорогие читатели, избегать стоматологов или гинекологов и не соглашаться под страхом смерти на ФГДС!!! Цель этого поста – вооружить вас профилактическими знаниями.

Итак, правила выживания таковы:

1) Косметология:
Избегайте инвазивных косметологических процедур. Не делайте маникюры и педикюры в маленьких салонах, где никакого стерилизационного оборудования нет и в помине! Советую прибегать к косметологическим процедурам только в лицензированных клиниках.

2) Стоматология:
В подавляющем большинстве наших стоматологических клиник, включая крупнейшие московские центры, не существует жесткого регламента по стерилизации наконечников бор-машин после каждого больного. Так что, как правило, их автоклавируют только в конце рабочего дня. Хорошая медсестра в лучшем случае протрет наконечник дезинфицирующей салфеткой, а плохая и вовсе может этого не сделать. И этого ни одна инспекция не проконтролирует! В то же время наконечник, и особенно вращающаяся его часть, куда крепится бор, легко контаминируется кровью.
Поэтому не стесняйтесь заранее договориться с вашим стоматологом (в идеале он у вас должен быть одним и тем же), чтобы он на ваших глазах сменил наконечник на бор-машине после предыдущего пациента. Если ваш стоматолог обижается на такие требования – это плохой врач!
Стоит обратить внимание и на хирургический инструментарий стоматолога (щипцы, гладилки и т.п.). Если вам принесли все в открытом лотке – это ненадежно. Выбирайте клиники, где весь инструментарий упаковывается (ламинируется) после автоклава в специальные пакеты (чаще голубые или зеленые) с прозрачной пленкой.
Всего, конечно, не проконтролируешь, и только бог видит, правильно ли сестра замочила стоматологические зонды, но свести риски к минимуму все же можно.

3) Очень серьезно рекомендую всем позабыть о татуировках и пирсингах, а если уж не можете без них жить, обращайтесь только к надежным специалистам и требуйте, чтобы все иглы распаковывали в вашем присутствии.

4) Никогда и ни при каких условиях не соглашайтесь на подпольные аборты, на акупунктуру у частников или в салонах, где нет стерилизационного оборудования.

5) Во время путешествий по странам с низким уровнем здравоохранения или с высокой эпидимической напряженностью по возможности избегайте стоматологических процедур (если только это не острая зубная боль) и переливание крови и ее продуктов (проконсультируйтесь в этом случае со своим врачом в России). Никогда не делайте во время путешествий акупунктуру, пирсинг, тату, маникюр и педикюр и т.п.!

Самые опасные страны – это:

  • Египет – 18-22% зараженных жителей

  • Беднейшие страны Африки (Руанда – 17%, Зимбабве – 7,7%, Конго 6,4% и т.д.)

  • Таиланд - до 5,6%

А ТЕПЕРЬ НЕМНОГО ТЕОРИИ

ЧТО ЗА БОЛЕЗНЬ?

Гепатит С – вирусное заболевание печени. При этом печень повреждается собственными иммунными клетками, а не непосредственно вирусом. В результате формируется фиброз печени, конечным состоянием которого является цирроз. У многих больных вирус вызывает мутацию печеночных клеток с образованием рака печени.

По данным ВОЗ на сегодня в мире инфицированы 170 млн. человек (3% популяции планеты). Самая высокая зараженность выявлена в Египте, самая низкая – в Швеции.

При заражении вирусом, только у 10-15% развиваются симптомы острого гепатита, причем такие люди чаще выздоравливают. У 85-90% хронический гепатит формируется незаметно, так что они ничего не подозревают! По сути здесь та же проблема, что и с ВИЧ инфекцией.



Рис: Исходы заражения гепатитом С

КАК ЗАРАЖАЮТСЯ?

Вирус передается только с кровью.

Пути передачи:
1) Внутривенные инъекции наркотиков - это основной путь заражения в мире. Кокаиновые наркоманы рискуют заразиться, используя общие соломинки для вдыхания наркотика через нос.
2) Нестерильные медицинские манипуляции и переливание крови
3) Нестерильные косметологические манипуляции, тату, пирсинг
4) Перинатальная передача от матери к ребенку (нечасто).
5) Половой путь – исключительно редкий путь передачи.

Отдельно прокомментирую половой путь передачи:

Половой путь заражения гепатитом С в принципе возможен, если при этом происходит обмен кровью, но в реальности реализуется гораздо реже по сравнению с гепатитом В или ВИЧ. Исследования на долгосрочных партнёрах больных хроническим геп. С показали очень небольшое превышение среднепопуляционных показателей, и то его можно приписать использованию общих бритв, маникюрных инструментов, зубных щеток и пр. (ссылки здесь и здесь). В моногамных парах геп. С передается исключительно редко (ссылка) и поэтому санэпиднадзор США (CDC) не рекомендует использовать презервативы для профилактики геп. С при гетеросексуальных контактах в таких союзах. Исследования гомосексуальных контактов также не выявили связи между передачей вируса и аногенитальными контактами, при которых так легко передаются геп. В и ВИЧ (ссылки: 1, 2, 3, 4, 5). Замечу, что при одновременном носительстве ВИЧ и частой смене партнеров вероятность заражения половым путем все же возрастает.

А вот что касается передачи с кровью, то риски те же, что и для ВИЧ. Исследования показали, что при уколе иглой от больного к здоровому вероятность заражения гепатитом С составляет 0,2—0,4% (при ВИЧ это 0,3%) - ссылки тут и тут.


ЧЕМ ОПАСЕН ГЕПАТИТ С?

У 80% заразившихся развивается хроническая форма геп. С. Эта форма приводит к раку и циррозу печени, которые в свою очередь неотвратимо ведут к смерти больного.

Ежегодно в мире у больных гепатитом С выявляется 150 000 случаев рака печени и примерно столько же случаев внутренних кровотечений и асцитов, связанных с циррозом печени (ссылка)

Смертельный цирроз формируется в среднем через 30 лет от заражения, но это статистика, а на деле наблюдается большой разброс. Цирроз гораздо быстрее формируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у одновременно инфицированных ВИЧ, у тех, кто много жрюкает и страдает ожирением и сопутствующими метаболическими расстройствами. У мужчин цирроз формируется значительно раньше, чем у женщин.

КАК ПРОВЕРИТЬСЯ?

Легко и просто! В любой крупной поликлинике вам сделают тест на гепатит С.

Стандартно делается тест ИФА на антитела (anti-HCV total). Если этот тест положительный, не пугайтесь сразу, а разберитесь. К сожалению практика показывает, что не все наши доктора умеют правильно читать тесты на гепатиты.

15-20% заразившихся все же выздоравливают сами по себе. При этом антитела к гепатиту С сохраняются у них всю жизнь. Поэтому при положительном стандартном тесте надо попросить сделать отдельно фракцию острофазных антител anti-HCV IgM, а еще лучше ПЦР, чтобы понять переболели ли вы или развили хроническую форму.

Как правило, у больных хроническим гепатитом С повышены ферменты печени, особенно АЛТ (если повышение преимущественно за счет ГГТ, надо думать не о вирусах, а об алкоголе).
КАК ЛЕЧИТЬСЯ?

А вот ту самая важная информация для больных: гепатит С можно вылечить во многих случаях!

Острый гепатит успешно лечат противовирусными препаратами в течение 12 недель (если через 4 недели эффект не наблюдается, курс продляют).

С хроническим гепатитом сложнее.

Тут все зависит от генотипа вируса. Самый злостный 1b-генотип с трудом поддается лечению, и в 50% случаев возникают рецидивы. А вот остальные генотипы излечиваются в 80-85% случаев.

Эффективна только одна схема лечения = интерферон + рибавирин. Причем российский интерферон в 4 раза менее эффективен, чем пегилированные Пергферон и Пегинтрон (см. подробнее). Возлагаются большие надежды на новые ингибиторы вирусной протеазы, которые проходят последние этапы клиниспытаний.

Лечение весьма недешевое! В настоящее время стандартный 12-месячный курс стоит 30 000 долларов.

Причем в нашей стране, в отличие от многих развитых, платить придется самому пациенту (даже если это хирург, заразившийся на работе!). Никакие страховки такое лечение у нас не покрывают.

Однако и здесь есть свои нюансы. Для того, чтобы минимизировать расходы, обратитесь в местный гепатологический центр или в центр СПИДа и узнайте, не работает ли у них программа по бесплатному рибавирину. В большинстве крупных городов эта программа работает, и вам придется оплачивать только интерферон.

К своему большому прискорбию вынужден признать, что до сих пор лишь очень немногие наши практические врачи знают, как правильно лечить хронические вирусные гепатиты. По-прежнему многие из них назначают совершенно неэффективные средства типа Урсофалька, Эссенциале, Карсила, Гептрала, Легалона и прочую байду из группы так называемых гепатопротекторов.


А МОЖЕТ МНЕ МОЖНО ПОВРЕМЕНИТЬ С ЛЕЧЕНИЕМ?

Вопрос неоднозначный.

Если у вас достаточно средств, рекомендую в любом случае побиться с инфекцией. Даже если лечение не поможет раз и навсегда избавиться от вируса, год терапии позволит значительно восстановить печень.

Если ваши деньги любят счет, проконсультируйтесь со специалистом, который проанализирует, насколько активен у вас вирус. Сразу оговорюсь, что однозначно активность вируса может продемонстрировать только пункция печени по степени фиброза. Сами по себе ферменты печени активность гепатита не характеризуют. Не характеризует ее и вирусная нагрузка. У некоторых людей печень повреждается минимально даже при высокой вирусной нагрузке.
В целом же, если пункция печени показала низкую активность гепатита и вы уже в зрелом возрасте, лечение можно отложить и наблюдаться дальше.

МИФЫ
При вирусных гепатитах помогут гепатопротекторы.
- Гепатопротекторы совершенно не эффективны при вирусных гепатитах, и не существует никаких доказательств, что они эффективны от чего-то вообще.
Если при активном гепатите врач назначает вам Урсофальк, Карсил, Эссенциале, Гептрал и т.п., не задумываясь откажитесь от услуг такого эскулапа. Геп. С – серьезное заболевание, и плацебо тут не работает!

Гепатитом С болеют только наркоманы.
Нет. Основным путем заражения во многих странах действительно остается игла наркомана, однако все больше людей заражаются от нестерильных косметологических и медицинских процедур.

Гепатит С легко передается половым путем.
Нет. Такие случаи действительно описаны, но они единичны и, как правило, сопряжены с беспорядочными связями и сопутствующими ИППП.

Гепатит С неизлечим и как не лечись, через несколько лет все равно выползет.
При правильном лечении (пегилированный интерферон + рибавирин) полная элиминация вируса достигается в 50% при генотипе 1b и в 80% при прочих генотипах.

Если у меня не было желтухи, на гепатиты можно не проверяться.
Желтуха более-менее часто (<50%)отмечается только при геп. А (довольно невинной, к слову, инфекции). При геп. В и С в большинстве случаев инфекция хронизируется исподволь, без острого периода и без всякой желтухи. Поэтому проверяться надо ежегодно!

Мне сделали прививку от гепатита, так что можно не париться!
Не существует прививок против гепатита С. То, что вам сделали – это вакцина против гепатита В или А, которая очень эффективна, но только не от гепатита С!

Comments 
14-мар-2009 04:16 pm
Исследования показали, что при уколе иглой от больного к здоровому вероятность заражения гепатитом С составляет 0,2—0,4% (при ВИЧ это 0,3%)

Они чего, сидели и иголками тыкали то в больного то в здорового, а потом смотрели заразился или нет?

Случайный самоукол медсестры зараженной иглой - вроде, хоть и страшное явление, но довольно редкое?
14-мар-2009 04:18 pm
Да, именно уколы у медперсонала и послужили основой исследований.
14-мар-2009 04:22 pm
Спасибо!
14-мар-2009 04:32 pm
"их автоклавируют только в конце рабочего дня. Хорошая медсестра в лучшем случае протрет наконечник дезинфицирующей салфеткой"

Какой ужас. Я надеялась, что это в советском прошлом осталось.

"Поэтому не стесняйтесь заранее договориться с вашим стоматологом чтобы он на ваших глазах сменил наконечник на бор-машине"

Сменить-то можно на другой грязный, просто чтобы пациент отстал.
14-мар-2009 04:39 pm
Да такое во всем мире происходит! Ну нет у них столько наконечников, чтобы на весь поток хватило! :(
14-мар-2009 04:46 pm
Увы, если в прессе начнут часто упоминать об опасностях заражения чем-либо у стоматолога или гинеколога - большинство будет реже ходить к стоматологу или гинекологу, только и всего...
14-мар-2009 04:53 pm
Даже если мы учтем вероятность такого идиотического поведения людей, все равно для благополучия населения в целом это будет выгодней.

К тому же сомневаюсь, что кто-то в наше время станет терпеть зубную боль. Профилактические осмотры да, могут уменьшиться, но опять же среди людей глупых, а такие меня читают мало.

Умные как ходили, так и будут ходить , но уже с соблюдением мер предосторожности.
14-мар-2009 05:05 pm
спасиб. как всегда доходчиво и убедительно. и главное совпадает с реалиями.
14-мар-2009 05:12 pm
Да уж, совпадение с реалиями - это у меня приоритетно! :)))
14-мар-2009 05:12 pm
Вот интересно, а насколько точны тесты на гепатиты В и С? Есть ли какие-нибудь данные, которые показывают, каков процент взрослого населения имеет хотя бы одно заболевание, передаваемое половым путём?
14-мар-2009 05:15 pm
Тесты довольно точные (чувствительность anti-HCV =88%, специфичность ПЦР около 99%). Да почти все взрослое население поимело какое-то ЗППП :)!
14-мар-2009 05:23 pm
Спасибо, что образовываешь публику!
14-мар-2009 05:37 pm
Пока тяжело дается. Темы важные, но народ как-то с недоверием все воспринимает...:(
(Удалённый комментарий)
14-мар-2009 05:33 pm - Второй метод лечения гепатита С
Что скажете про такой метод лечения гепатита С как в/в иньекции альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты? Пионером этого успешного метода на Штатщине был доктор Бертон Берксон. В отдельных случаях удавалось даже восстановить печень из циррозной стадии.

http://en.wikipedia.org/wiki/Lipoic_acid

Burton M. Berkson «A Conservative Triple Antioxidant Approach to the Treatment of Hepatitis C. Combination of Alpha-Lipoic Acid (Thioctic Acid), Silymarin and Selenium. Three Case Histories.» Medizinische Klinik 94(3), 84-89 (1999).
14-мар-2009 05:40 pm - Re: Второй метод лечения гепатита С
Не, против вируса она совершенно неэффективно. Разве что прибавить ее в качестве витаминной добавки к терапии. Но зачем? И так пациент на эффективные противовирусные препараты тратится!
14-мар-2009 05:39 pm
Изложено замечательно и внятно, разве что по поводу половой передаи видал более внушительные цифры, позволяющие считать, что С - таки передается и нередко.
14-мар-2009 05:41 pm
А я ссылки на все текущие данные привел. Все солидные публикации тут единодушны.
14-мар-2009 05:40 pm
А 15-20%, которые выздоровели сами вообще НИЧЕМ не лечились? Даже вспомогательных для печени препаратов типа Эссенциале не принимали?
И какие у них все таки особенности зафиксированы? Диета, условия жизни?
14-мар-2009 05:45 pm
Сами вылечились (иммунитет победил). Эссенциале - это просто набор витаминов и фосфолипидов. Вирусу на них совершенно начхать!

Никаких особенностей, кроме здорового образа жизни и хорошего иммунитета (обусловленного по большей части генетически). Я там пишу о рисках для хронизации.
14-мар-2009 05:40 pm
В Швейцарии стоматологи обязательно при пациентах достают инструменты из стерильного пакетика, про который вы говорили. Я даже сначала думал что-то вроде «ничего себе, у них и железные инструменты одноразовые?» :)

А так — да, всякое бывает.
14-мар-2009 05:42 pm
У нас тоже инструменты все чаще распаковывают при пациентах. А вот за наконечником бор-машины никто особо не следит :(
14-мар-2009 07:22 pm
Я не совсем понял. Вы пишете про длительность стандартного курса - 12 недель и чуть ниже - про годовой курс. Так все-таки какая длительность курса?
14-мар-2009 07:24 pm
В первом случае про острый гепатит, во втором про хронический
14-мар-2009 09:04 pm
в последний раз когда я была в Москве у стоматолога бормашина была замотана какими-то мокрыми салфетками, которые потом естественно сняли, сказали, что для стерилизации.

а вообще страшно такое читать, но хорошо, что теперь я это знаю!
14-мар-2009 09:56 pm
Да-да, это и есть те самые салфетки с антисептиком. Однако стерилизации они отнюдь не обеспечивают!
14-мар-2009 09:24 pm
стоматолог обычно кидает насадку бор-машины в баночку с перекисью)) это, наверное, очень эффективно. а в кабинетах ФЭГДС "кишку" после пациента полоскают в какой-то жиже в ванночке, при чем ванночка с раствором не меняется в течение дня, поэтому стоит приходить рано утром первым, иначе - риск.

Это так мило, считаю))
14-мар-2009 09:55 pm
Насадку кидает или бор?

Жидкость та хороша, в ней все дохнет, только надо вымачивать сколько положено
(Удалённый комментарий)
15-мар-2009 10:51 am
По анализам я уже написал.
Если у вас есть вирус, то есть и болезнь (это подтвердит тест ПЦР)
Если у вас есть только антитела памяти (IgG) и больше ничего, значит ваш организм столкнулся с вирусом, выработал против него антитела и полностью уничтожил. Вы теперь здоровы, но так везет не всем ;)
(Удалённый комментарий)
Страница 1 из 4
<<[1] [2] [3] [4] >>
This page was loaded фев 18 2018, 5:34 am GMT.