?

Log in

No account? Create an account
RUSSIAN DOCTOR IN TROPICS / РУССКИЙ ДОКТОР В ТРОПИКАХ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХО-ВАНИЕ 
14-окт-2012 03:08 pm
Медицинское страхование в России по-прежнему развивается в весьма ущербной форме, впрочем, как и всё в отечественном здравоохранении... Поскольку моя основная профессиональная деятельность связана, помимо прочего, с оценкой страховых компаний и подбором страховщика, решил раскрыть эту тему.

Рынок так называемого добровольного медицинского страхования ДМС (есть еще и недобровольное государственное — ОМС) в России развивается, но как-то медленно, лишь в самых крупных городах, и при этом вбирает в себя всё «прелести» нашей экономики, направленной не на повышение качества услуг или уровня жизни, а на путтинг неправедно выкаченных у добровольцев денежек в карманы отдельных лиц. Впрочем, не все страховщики одинаково плохи.

Health Insurance
Рис: © Health News Articles


Увы, несмотря на то, что ДМС является самым ощутимым из корпоративных бенефитов, в российском бизнесе совсем немного специалистов, смыслящих в медицинском страховании. Ведь для этого необходимо ориентироваться в основах экономики здравоохранения и обладать широкими познаниями в области практической медицины. У нас же зачастую тендеры возглавляют кадровики = HR-специалисты — люди, от медицины далекие. Обычно в кадровая служба комплектуется педагогами, переводчиками, инженерами — в общем люди с самыми разнообразными дипломами, главное, чтобы обладали хорошими коммуникативными и организационными способнастями. Принимая тендерное решение, служащие отдела кадров ориентируются скорее на сумму страховой премии, т.е. на стоимость бенефита для компании, да разве что еще на какие-то личные симпатии к менеджерам, представляющим ту или иную страховую компанию. А вот качества наполнения страховки (что покрывается, а что нет) и предложенных медучреждений (далеко не всегда вашей компании нужны престижные популярные клиники) неспециалист оценить не способен.

В плане первичного отсева претендентов я бы разделил страховые компании, промышляющие на российском страховом рынке, на 2 больших типа:

1) Быстро растущие компании, агрессивно скупающие рынок.

Как правило, ДМС — не основной бизнес этих компаний. Основную прибыль они извлекают из других видов страхования или вовсе из нестрахового бизнеса, а потому могут идти на определенный риск, вкладываясь в ДМС. Их тактика — разбить на тендере конкурента очень низкими, по сути демпинговыми ценами. Недалекий работодатель, как правило, покупается на привлекательное тендерное предложение, тем более в кризисные времена, не подозревая при этом, что страховая компания заведомо не намерена выполнять все свои обязательства по договору. И здесь для российского страховщика открывается широчайшее поле для злоупотреблений! Тема-то медицинская! Ни работник, ни менеджмент страхователя (клиента то бишь) совершенно не компетентны оспаривать те или иные отказы и жульничества страховой компании, а тем временем акулы ДМС разработали самые хитроумные уловки для ухода от своих обязательств. Основные из них:
  • Вам автоматически отказывают покрывать дорогую услугу, ссылаясь на то, что она попадает под «исключения» из договора. Ставка делается на то, что вы запутаетесь в медицинских нюансах и терминах.
  • Регулярно осуществляется выборка самых затратных клиентов и далее к ним применяются различные репрессии вплоть до повышения премиального коэффициента или вовсе открепления. В моей практике встречались самые возмутительные случаи. Например, у часто болеющего (самыми разными недугами) ребенка в карте отыскивалось указание на проляпс митрального клапана, страхователю разъяснялось, что этот врожденный порок сердца подпадает под исключения, при этом невинный проляпс якобы ведет к повышению общей болезненности застрахованного, а потому принято решение его открепить. Конечно, не простывай этот детеныш с проляпсом столь часто — никто бы к нему не придирался. Так страховщик уходит от своих обязательств рискового страхования, в котором по определению бизнес строится на том, что здоровые платят за больного.
  • Ведется непримиримая адресная борьба с самыми затратными (и нередко с самыми качественными) медучреждениями. Например, с ними заключается одностороннее соглашение о необходимости запроса гарантийного письма на любое обращение застрахованного (или хотя бы в случае дорогостоящих услуг). С одной стороны так пресекают злоупотребления со стороны клиник (а там не желает обобрать страховку только ленивый), а с другой для застрахованного и для врача создается куча препон в надежде, что больной плюнет на это дело и побежит расплачиваться наличкой в кассу.
  • Если страховая программа работодателя-страхователя покрывает много городов, страховая компания под шумок подменяет дорогие клиники дешевыми. Особо ушлые страховщики вводят в программу даже такие муниципальные медучреждения, где о ДМС слышал разве что главврач, да и то в призрачной теории. Работодатель при этом получает в красивой презентации солидный список клиник, не подозревая, что большинство из них — туфта.
Короче говоря, стратегия таких страховых компаний — пообещать золотые горы по цене отработанного шлака, а затем разработать комплекс мероприятий, снижающих убыточность договора так, чтобы наивный работодатель ничего и не заподозрил. При этом средства от прибыли вкладываются не на повышение качества работы, а на разработку хитроумных уловок.

Если особо строптивый застрахованный, который не получил причитающегося по ДМС, все же доходит до своего босса с претензией, расследование, как правило, проводит специалист в самой же страховой компании, и в подавляющем большинстве случаев действия страховщика оказываются полностью «в соответствии с договором». Детали страхового случая при этом, естественно, не раскрываются, ибо врачебная тайна.

708cfac9a704be343c6a6e30cd3
Карикатура © Сайт Российской ГАЗЕТЫ

2) Ответственные страховые компании, делающие основную ставку на качество предоставляемых услуг.

Как правило, это «камерные» страховые компании, которые никогда не подпишутся под условиями, строгое следование которым будет автоматически означать вылет в трубу. Их андеррайтеры скрупулезно рассчитывают возможные убытки и прибыль по детальной программе, где учитываются все заявленные медучреждения, профиль застрахованных (возраст, профессия, место работы и жительства и т.п.) и множество других факторов, предопределяющих вероятную убыточность договора. Такие компании никогда не бывают дешевыми, зато работодатель покупает не кота в мешке, а весьма внятный продукт. Обычно такие страховые компании не очень широко развернуты на отечественном рынке, где бал правят непрофессионалы, и в основном они являются филиалами крупных западных контор.

Как же отличить одну категорию ДМС от другой?
Общие советы для тех, кто берется за тендер по ДМС:

  • Посоветуйтесь с профессионалом. Во многих крупных компаниях имеется свой медицинский советник (консультант). Не все они одинаково компетентны, конечно, но все же.
Примечание: очень не советую прибегать к услугам российских брокеров. Эти ребята ничего не смыслят в медицинском страховании. Их работа сводится к оформлению красивой презентации с вкусными пирожковыми диаграммами и взиманию 10% комиссионных от стоимости договора. При этом на ваши уши развешивается лапша, что комиссию, якобы, с превеликой радостью покрывает сама страховая компания (для вас услуги брокера вообще могут представляться бесплатными), и так оно и будет, - но страховщик, конечно же, заложит эти 10% в запланированную убыточность и либо накрутит на стоимости премии, либо отобьет расходы путем снижения качества услуг (см. выше).
  • Оцените разброс предложенных цен у участников тендера. Если вы страхуетесь не первый год, смотрите, насколько повышается цена договора по сравнению с предыдущим годом с учетом текущей убыточности. Если конкурент дает вам надбавку ниже медицинской инфляции (в 2011 году, например, она составила порядка 9% по официальным данным и около 12,5% по реальности). Если надбавка в 2-3 раза ниже инфляции — это несомненный демпинг со стороны компании 1 типа. Случается и такое, что недобросовестный конкурент подсовывает демпинг в надежде на то, что сможет сильно задрать цену в последующем и тем самым с лихвой покрыть убыточность первого страхового года. Ставка делается на то, что вам будет лень снова затевать тендер и вы просто продлите договор допником. Во избежание такого подвоха можно заключить договор на 2-3 года с уже оговоренной ценой, однако сразу замечу, что такой подход не очень цивилизованный, ибо медицинское страхование малопредсказуемо (лучше привязать надбавки к цене 2 и 3 годов к шкале будущей вероятной убыточности).
  • Посмотрите, кто является клиентами претендента. Хорошо, если в этом перечне есть солидные компании вашего профиля. Совсем не зазорно будет позвонить коллегам и узнать об их опыте сотрудничества с этим страховщиком. Сам постоянно обмениваюсь такой информацией.
  • Не поленитесь проштудировать специальные сводки по рейтингованию страховых компаний. Самым высоким уровнем надежности наделяются компании класса A++.
  • Как правило, компании 1 типа склоны обхаживать отдельных представителей работодателя, и субъектами ублажения здесь становятся не попавшие в беду застрахованные, а члены тендерного комитета работодателя. Не стану останавливаться на откатах — эта болезненная тема традиционно питает здоровые телеса как чиновников госучреждений, так и топ-менеджеров многих частных компаний. Обхаживания могут быть и менее одиозными.
  • В течение периода страхования требуйте от страховщика ежеквартальных детальных (по виду услуг и по регионам) выкладок по убыточности. Хорошая страховая компания довольствуется убыточностью 90%, так что если вы потратили лишь 80% страховой премии, смело требуйте скидки или улучшайте страховую программу на следующий год. Увы, не все отечественные страховщики прозрачны в этих выкладках, но, если вы что-то смыслите в экономике, липу заметите сразу.
Всех нюансов пересказать в одном посте не берусь. Так что не обессудьте :)

Comments 
14-окт-2012 11:50 am
Доктор, а вы с чего взяли, что в муниципальных (насколько я понимаю, государственные, т.е. федерального и субьектового подчинения, учреждения тоже идут сюда же) учреждениях "про ДМС только главврач слышал"? В приличных из них доля ДМС ныне доходит и до 35% от общего финансирования. По оснащению многие тоже запросто могут потягаться, - а кое по каким параметрам, например, по уровню возможного реанимационного пособия, - так и заведомо превзойти любую частную клинику, поскольку частная клиника содержать реанимационное отделение в максимальной комплектации не может, ибо останется без штанов. Из чего прямо следует, что операции, после которых высока вероятность опасного для жизни периода, в частных клиниках делать не рекомендуется категорически.
Ну и специалисты у нас, как и во всем мире, в частных и общественных клиниках ведь в 90% всех случаев и в 100% случаев серьезных одни и те же. А при равном оснащении (что реально) хороший врач работает независимо от формы собственности конторы и даже от условий оплаты труда, он именно потому (в частности) и хороший, что к своей работе так относится.

Доктор, а почему вы ничего не сказали про стандарты оказания помощи по нозологиям?
Доктор, а почему Вы напрямую увязываете финансовую устойчивость компании (это про рейтинги, они больше ни о чем не говорят) с качеством оказания медицинской помощи?
Доктор, а почему Вы не сказали, что фонд ОМС в большинстве случаев оплачивает часть стоимости медуслуг и, следовательно, выполняет функции независимого контролера не только по отношению к медучреждению, но и к компании ДМС?
И вообще, почему Вы не перечислили все конторы, в которые на ДМСную компанию можно - и нужно - жаловаться в случае сомнений?
14-окт-2012 02:39 pm
А с чего Вы решили, что я говорю обо всех медучреждениях с государственной формой собственности? Речь идет, конечно же, о регионах, о глубинке.

Но вообще Вы подняли интересный вопрос, я бы даже сказал - камень преткновения отечественного ДМС. В корне неверным было отдать ДМС на откуп госмедучреждениям. Голубые мечты о том, что с помощью ДМС на их базах откроются райские кущи, провалились в подавляющем большинстве регионов. И хотя коммерческие отделы появились почти во всех муниципальных больницах и поликлиниках, застрахованный по ДМС клиент не имеет возможности получить на их базе качественно иную, отличную от ОМС, помощь. Редко удается разве что урвать двух- или одноместную палату, хотя лечить будет тем же и так же, да и в поликлиниках таких сидеть надо в той же очереди к тому же врачу. Клиенту же совершенно безразлично, черз ДМС или ОМС проводятся его затраты, ибо хрен редьки не слаще.

Думаю, надо было идти на крутые меры и сразу пилить больницы на частный и госсектора без всяких химерных сочетаний. Одни - только для ОМс, бесплатные, другие - чисто коммерческие. Вот и рынок ДМС тогда бы сразу приобрел смысл и сформировался бы в цивилизованной форме, как это произошло в случае со стоматологией.

По вопросам:
1) писал ранее, сейчас тема другая
2) не напрямую, но корреляция, конечно же, есть
3) никакого реального контроля не осуществляется, и по-хорошему клиент ДМС должен проводиться только по ДМС на 100% без какого-либо задействования ОМС. Если происходит иное (есть такие схемы) - это неправильно, к тому же прямой путь к двойной бухгалтерии, когда клиника доит и ДМС и ОМС по одному и тому же случаю.
4) Из профессиональных этических соображений, ибо не делаю здесь никакой рекламы или антирекламы.
14-окт-2012 11:56 am
Я понимаю, конечно, что медицина у нас не фонтан, но называть их "мудучреждениями", это слишком.
14-окт-2012 12:10 pm
Длстаточно ввести общее правило, по которому страховщик обязан работать с любой больницей или клиникой, при у словии, разумеется, что эта больница или клиника существует и действует в соответствии с законами и нормами.

И правило, согласно которому нельзя отказывать в выплатах и покрытии лечения после истечения некоторого срока страхового договора.
14-окт-2012 01:09 pm
Вот очень не люблю рекомендации от людей, которые не владеют вопросом даже поверхностно. Вы только что предложили, как Шариков, все отобрать и поделить. Покупка ДМС - это, прежде всего, покупка уверенности в покрытии непредвиденных обоснованных расходов на лечение, на четких условиях, прописанных в договоре. По принципу - многие оплачивают повышенные расходы меньшинства. Иначе, бизнесу это будет не выгодно.
14-окт-2012 12:11 pm
Интересно было бы ещё про туристические мед.страховки почитать. Особенно про международные компании (которым почему-то доверяю больше).
В очередной раз выбираю для южной америки и опять видимо протяну до последнего дня с решением:)
14-окт-2012 01:28 pm
Россгосстрах, ВОТ как ни странно - у них самый хороший оператор для Лат. Америки, сама удивилась! Можно еще в Цюрих, тоже все нормально будет. Для лат. америки не стоит пользоваться Ресо, ВСК, МСК. Альянсом сейчас лучше вообще не пользоваться, у них жопа сейчас, года через 2 оклемаются. Можно еще на месте купить, но только если хорошо испанским владеете: в экстренной ситуации придется с оператором по-испански объясняться, а еще читать договор на испанском. Я побоялась, хоть и говорю свободно.
У Россгосса берите 3-ю программу, лимит 100.000 - это дороже, но там включены лекарства в экстренных случаях. Белые в лат. америке попадают в основном с пищевыми отравлениями, и влетают с антисептиками или антибиотиками не хило, там это все дорого. Я себе такую покупала для Перу и Венесуэлы.
Сделайте прививки от желтой лихорадки и тифа. Если тропики - пейте таблетки от малярии, они безвредные и бухать с ними можно. Шанс заболеть малярией в лат. америке ничтожен, но проблемы при заболевании не сопоставимы со стоимостью упаковки Маланила.
14-окт-2012 12:20 pm
Здравствуйте!
Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal. Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
14-окт-2012 12:26 pm
Имя, сестра, имя! :)
Серьезно, поделиться названиями страховщиков обоих типов можете? Или проблемно?

P.S. по кадровикам - вы слишком плохого мнения о них. Знаю нескольких человек, с которыми познакомился не на профессиональной ниве, которые целенаправленно получали диплом психолога для работы в HR.
14-окт-2012 12:28 pm
Или про Медси можете что-нибудь сказать?
14-окт-2012 12:35 pm
"Обычно в кадровую службу идут несостоявшиеся педагоги, переводчики, инженеры — в общем люди с самыми разнообразными дипломами, главное, чтобы были коммуникабельными и властолюбивыми."

Ага, а в медики идут только те, кто любит вид крови и обожает резать живую плоть...

Алексей, как-то неприятно было читать такое огульное заявление. Отчасти соглашусь с первой частью фразы, про разнообразные дипломы, хотя сам - и универ заканчивал по этой специальности (тогда она "экономика и социология труда" называлась), и работаю в ней, а вот про два главных качества - однозначно протестую. Отслеживается в Ваших словах какая-то обида.

И вообще, эйчар - это в первую очередь экономист, и лишь только в четвертую очередь - психолог.

Edited at 2012-10-14 12:36 (UTC)
14-окт-2012 02:33 pm
Соглашусь. Открыла почитать про страховки, получила вперед этого махровое ИМХО, довольно своеобразное, негативное, и не особенно относящееся к делу. Зачем вот так вот, походя, опускать людей? После таких огульных заявлений степерь доверия к тексту снижается.
14-окт-2012 01:00 pm
Дурацкий вопрос: а в чём резон работодателю вообще заморачиваться с ДМС?
(Удалённый комментарий)
(Удалённый комментарий)
14-окт-2012 01:38 pm
Страхование - это прежде всего бизнес, и, как любой бизнес, владельцы хотят снизить убытки и повысить прибыль. Нельзя забывать и про Парадокс де Финетти.
14-окт-2012 01:50 pm
Если уберете оскорбительный пассаж про эйчаров, эту статью можно будет им пересылать «FYI». И тогда пользы от статьи будет сильно больше. А в таком виде я, например, не решусь кинуть ссылку эйчарам...
(Удалённый комментарий)
14-окт-2012 01:54 pm
имею опыт работы по дмс так как сам из руководства предприятия.
Обычно после того как мне положительно отвечают на страховку по гепатиту я прекращаю переговоры. Последние клинические исследования которые я прохожу на западе по лекарствам стоят $70000. Поэтому в ингосстрахе например оговаривается это исключение.

Edited at 2012-10-14 13:54 (UTC)
14-окт-2012 02:11 pm
У Ингосстраха, кстати, это исключение очень занятно оговаривается. Там, если дословно прочитать договор, получается, что пациента с диагнозами-исключениями (онкология, гепатит и пр.) они не лечат вообще, даже насморки и переломы. То есть просто их не обслуживают.
Когда я по телефону пытался разъяснить этот момент, они долго нудно тянули что-то вроде - нуууу, если у вас гепатит, и вы подхатили насморк, то мы соберем комиссию и будем думать...
Хотя, в общем, по их договору там и думать нечего - давай, досвиданья!

А вот, например, Альфастрахование исключает только сами болезни и их последствия/осложнения. Все остальное - пожалуйста, обращайтесь.
14-окт-2012 02:05 pm
А можете что-нибудь сказать про страховые с собственной сетью поликлиник?
Например, у Ингосстраха сейчас есть своя сеть "Будь здоров".

Смущает то, что страховщик и доктор фактически работают в одной конторе. И если стороннему врачу выгодно выставить счет побольше, или поликлинике выделить мне специалиста подороже, то тут как-то получается вроде бы наоборот все должно быть...
14-окт-2012 02:08 pm
У нас есть мед-страхование?Охренеть!
14-окт-2012 02:34 pm
Имеет смысл сходить в несколько приличных клиник и спросить, какие страховые компании наименее и наиболее геморойны для пациентов. Во вторник пойду на процедуру в платную клинику, спрошу, расскажу.
14-окт-2012 02:53 pm
Это не совсем правильный подход. И тому есть много причин. Одну и ту же компанию могут сильно хвалить в одной приличной клинике и ругать в другой и сие будет зависеть от ряда субъективных факторов, отлаженности схемы работы с той или иной компанией, кол-ва прикрепленных к конкретной поликлинике (скажем, Кока-Кола прикрепила всех к поликлинике рядом с офисом, так что стала основным их клиентом - так чего же им не любить их страховую?)
14-окт-2012 02:53 pm
>Медицинское страхование в России по-прежнему развивается в весьма ущербной форме,

это же отлично. его вообще нужно запретить. и ДМС и ОМС. платные клиники объявить вне закона.
14-окт-2012 02:59 pm
Бесплатная медицина в наше время нежизнеспособна по определению. Точнее, она может существовать, как датируемый гос-вом сектор здравоохранения, но лишь дополнительно к основному - коммерческой медицине. Если застрахованных по ДМС будет не как у нас (менее 5%), а хотя бы процентов 20, страховки станут более дешевыми, да и клиник хороших появится больше. Но это светлое время наступит только тогда, когда ДМС станет более осязаемым преимуществом по сравнению с ОМС.
Страница 1 из 2
<<[1] [2] >>
This page was loaded фев 24 2018, 1:59 pm GMT.